最新中国急性缺血性脑卒中诊治指南版解读教学讲义ppt.ppt

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1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读指南内容提纲前言（指南修订方法与原则）一.评估和诊断二.一般处理三.特异性治疗四.并发症处理五.早期康复六.早期开始二级预防1）院前处理：尽量减少时间延误2）急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备3）卒中单元4）急性期诊断与治疗（住院期间）推荐强度：（I级最强，IV级最弱）II级推荐——基于B级证据和专家共识中强度推荐，确定性中等，个体化选择III级推荐——基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择I级推荐——基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择IV级推荐——基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常

2、慎重选择急性期治疗——一般处理血压1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病、可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降3）卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可与起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理

3、原因，必要时可采用扩容升压措施急性期治疗——一般处理高血糖1）血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖2）血糖应控制在7.7~10mmol/L低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可给予10%~20%的葡萄糖口服或注射治疗静脉溶栓—推荐意见2）发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者。（II级推荐，B级证据）3）不推荐在临床试验以外使用其它溶栓药物（I级推荐，C级证据）4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需

4、抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）（适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）静脉溶栓—禁忌症（3h内）1.近3个月内有较重的的头颅外伤或脑梗死；2.可疑蛛网膜下腔出血；3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4.既往有颅内出血史；5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；6.近期颅内或椎管内手术；7.血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）；8.活动性内出血；静脉溶栓—禁忌症（3h内）9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其它情况；10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11.已口服抗凝剂者，INR>

5、1.7或PT>15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT，INR，血小板数，ECT，TT，或恰当的Xa活性测定等）；13.血糖<2.7mmol/L；14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）。静脉溶栓—相对禁忌症（3h内）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状快速改善的卒中；2.妊娠；3.痫性发作后出现的神经功能损失症状；4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6.近3个月内有心肌梗死病史。静脉溶栓的适应症（3-4.5h）

6、1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死2.发病3-4.5小时3.年龄18岁或以上4.签署知情同意书静脉溶栓—补充相对禁忌症（3-4.5h）1.年龄>80岁2.严重脑梗死，NIHSS>253.口服抗凝剂，不考虑INR值4.糖尿病+缺血性卒中史其它同3h内特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的血管内介入治疗—推

7、荐意见1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延