最新中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范解读 PPT教学讲义PPT.ppt

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1、中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范解读PPT急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高,严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段,已被我国和许多国家指南推荐,但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。近期研究显示,约20%的患者于发病3小时之内到达急诊室,12.6%的患者适合溶栓治疗,只有2.4%的患者进行了溶栓治疗,其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的

2、一个主要难点是,大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。应迅速获取简要病史,包括:(1)症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间;(2)近期患病史;(3)既往病史;(4)近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能在24h内行头颅CT检查和具备溶栓条件)诊断和评估a.是否为脑卒中?根据起病形式、发病时间,辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:平扫头颅CT(尽可能在到达急

3、诊室后30~60min内完成)或MRI;血糖、血脂、肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);动脉血气分析。部分患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;血液酒精水平;妊娠试验;胸部X线检查(若怀疑肺部疾病);腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血,颅内感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作)。b.是缺血性还是出血性脑卒中?所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查,以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。c.是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3h、4.5h或6h内,有无溶栓适应证

4、(见下静脉溶栓部分)。溶栓相关处理应密切监护基本生命功能(包括T、P,R、BP和意识状态),需紧急处理的清况有颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等。A.呼吸与吸氧a.必要时吸氧,应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。b.无低氧血症的患者不需常规吸氧。B.心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时进行持续心电监护24h或以上,以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变;避免或慎用增加心脏负担的药物。C.体温控制a.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感

5、染应给予抗生素治疗。b.对体温>38°C的患者应给予退热措施。D.血压控制高血压:准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。E.血糖控制a.高血糖:约40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。血糖超过l0mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,血糖值可控制在7.7~10mmol/L。b.低血糖:血糖低于3.3mmol/L时,可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。静脉溶栓证据(1)rt-PA:已有多个临床试验对急性缺血性脑卒

6、中rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3~4.5h及6h内。NINDS试验提示3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似,症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组;ECASSIII试验提示发病后3~4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。2012年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的,80岁以上患者发病3h内溶栓的疗效和安全性与80岁以下患者相似,但80岁以上患者发病3~6h溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括IST-3试验的芸萃分析表明,发病6h

7、内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的,其中发病3h内rt-PA治疗的患者获益最大。尿激酶:我国九五攻关课题「急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗」试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。(1)对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐,A级证据)和3~4.5h(I级推荐,B级证据)的患者,应按照适应证和禁忌证(见表2、3)严格筛选患者,尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表5)(1级推荐,A级证据)。(2)如没有条件使用rt-PA,且发病在6h内,可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表5严

8、密监护患者

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