医疗质量持续改进方案(修订版).docx

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1、医疗质量持续改进方案为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量持续改进方案。一、成立组织机构1．医疗质量持续改进计划领导小组组长：副组长：2．成立医疗质量管理小组组长：业务院长副组长：医务科主任护理部主任成员：医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室有关人员、科主任（或护士长）2人（随机抽取）二、需要改进的内容均按三级甲等医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核

2、心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、MECT术前讨论制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。1．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。2．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。3．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。4.完善技术准入制度，做好动态脑电图监测技术及多导睡眠检测技术审核准备和申请工作。（二）病历

3、书写责任人：各科科主任1.《病历书写规范》的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；1.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，MECT治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；2.治疗的合理性（特别是

4、抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，MECT治疗期间抗精神病药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；3.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；4.归档病历是否及时上交，项目是否完整；5.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。以上各条均按各专项规定检查。（三）护理及防感管理责任科室：护理部、院感科；责任人：各科室主任、护士长6．各班职责落实情况；7．基础护理符合率及并发症发生率；8．专科护理到位情况；9．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；10．护理文书书写的规范性；11．急救药品

5、、器械的管理；12．医院感染突发事件应急处理能力；1．医院感染散发病历报告落实情况；2．清洁、消毒、灭菌执行情况；3．手卫生与自身防护落实；4．抗菌药物合理使用；5．一次性无菌物品是否按规范使用；6．多重耐药菌的预防与控制；7．医疗废物的管理；8．加强医院感染预防与控制的各项工作：定期或不定期开展重症精神病房等重点部门的检查。三、改进措施9．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。10．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监

6、督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，MECT治疗病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、病房的监护抢救室、重病人室、MECTI治疗室等。11．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。1．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。2．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严

7、格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历归档前对住院病历进行质量检查，作出科室病历质量自查、评价，每月10号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。3．提高科室业务学习的质量，保证全院业务学习的数量和质量（具体由人力部作统一安排）。每季一次由医务科、护理部组织，科室提供病例或医务科选择病例，进行全院性病例大讨论，指定人员作专题发言。