医疗质量持续改进方案.docx

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1、医疗质量持续改进方案为全面实施市卫生局“医院规范化建设”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特制定医疗质量持续改进方案。一、成立组织机构1．医疗质量持续改进计划领导小组组长：副组长：2．成立医疗质量管理小组组长：副组长：成员：二、需要改进的内容均按一级综合医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部责任人：各科室负责人1、重点抓好医疗核心制度的落实，并

2、做好环节质控。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。2、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。3、加强医疗质量关键环节和重要岗位的管理。尤其对产科、手术室等重要科室，应加大管理力度。4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。5、加强全员培训，

3、医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。6、完善技术准入制度，尤其对新技术、新项目的开展，应严格审核，层层把关。（二）医疗文书书写责任科室：医务科、护理部责任人：各科室负责人1、《病历书写规范》的再学习和再领会；各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历归档前对住院病历进行质量检查

4、，作出科室病历质量自查、评价。2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。3、体格检查的全面性和准确性、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；4、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、麻醉知情同意谈话记录、手术知情同意谈话记录、医保患者自费〈特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；5、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；6、医保病人治疗

5、和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；7、归档病历是否及时上交，项目是否完整；8、医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。以上各条均按各专项规定检查。三、检查和奖罚1、根据医院有关规定，每周由医务科、护理部组织有关人员对科室进行检查。检查结果每月由医院质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，结果直接纳入绩效考核与当月奖金直接挂钩。各科室住院医师每年上交病历（抽2份）进行评比，对前三名医院进行奖励，对病历得分小于95分的进行全院通报批评。2、每月由业务院长主持，

6、召开质量控制、医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取一线医务人员对医疗质量检查的意见和建议。3、建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。4、有关奖罚按院相关文件执行。