抗血栓药物的合理应用.pptx

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1、抗血栓药物的合理应用动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程年龄增长正常脂纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破裂/裂纹和血栓形成心肌梗死中风严重下肢缺血无临床特征心血管死亡心绞痛TIA间歇性跛行动脉粥样硬化血栓形成的临床表现DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6短暂性脑缺血缺血性脑卒中ACS：UA、MI外周动脉疾病：间歇性跛行静息痛坏疽坏死ACS中血栓形成是全身动脉粥样硬化血栓形成在心血管系统的体现。动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡主要原因†128.717.812.69.165.1051015202530动脉

2、粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS1.世界卫生报告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;†WHO各成员国通过的世界性的定义(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)动脉粥样硬化血栓形成明显缩短寿命AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudyAMI=急性心肌梗死健康任何冠脉疾病史急性心梗病史卒中史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-9.2

3、岁-7.4岁-12岁60岁时平均预期寿命未阻塞的管腔血栓团块动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。内皮损伤是血栓形

4、成的基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428血栓形成示意动画抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集抗凝血酶抑制凝血酶的产生和活性溶栓/纤溶降解纤维蛋白血栓血栓栓塞性疾病治疗环氧化酶Cox抑制剂：阿司匹林联合的TXA2ADP受体拮抗剂噻氯匹定(抵克力得)氯吡格雷(波立维

5、)血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体abciximab阿昔单抗KGD环肽integrelin非肽类tirofibanlamifiban口服fradafibanxemilofiban血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体、肽类衍生物等抗血小板药物抗凝药物间接凝血酶抑制剂：肝素、低分子肝素、类肝素直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen）合成的低分子凝血酶活性部位抑制物argatrobin，efegatran等维生素K依赖性(IIVIIIXX)抗凝剂主要为香豆素类，如华法林(口服抗凝剂OAC)重组内源抗凝剂活

6、化的蛋白C、抗凝血酶III、肝素辅因子II、组织因子途径抑制物TFPI凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽去纤维蛋白原制剂：去纤酶等ACS病人抗血小板、抗凝治疗STEMINSTEACS抗血小板阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂……抗凝肝素低分子肝素因子Xa抑制剂………I类(1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药(证据水平A)。(2)阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷(证据水平A)。(3)在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12

7、个月(证据水平A)。(4)准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平C)。(5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d。(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(证据水平A)。(7)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始pcI前使用GpD

8、MTa受体拮抗剂(证据水平A)。2007不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断