（有限空间表格）有限空间作业许可证.docx

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1、有限空间作业许可证编号：所属项目部：承包商：开始日期/时间：结束日期/时间：装置/区域：位置：有限空间作业描述：要执行的作业描述：作业环境化学性材料描述：作业潜在危险描述：附近危险性作业描述：安全措施需配备的个人防护设备通风措施强制抽取　自然供气软管正压自吸式呼吸装置过滤式呼吸器防尘面罩橡胶手套防化服听觉保护安全带救生索护目镜面罩橡胶靴其他照明三脚架+卷扬机通讯设备电气隔离警报器机械隔离检测到的气体碳氢化合物一氧化碳氧气（19.5%-23.5%）检测频率（小时/次）：检测结果日期/时间检测结果日期/时间检测结果日期/时间检测设备：附注/要求的附加措施：气体检测人员：日期/时间：监护

2、人员：日期/时间：批准本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。班组负责人：年月日时会签项目部专业工程师签字：年月日时项目部安全工程师签字：年月日时监理工程师签字：年月日时取消因以下原因，作业票取消：提出人：批准人：年月日时作业许可证一式四份，现场、承包商、监理、业主各一份。涂装作业时，需项目部施工负责人和安环科负责人审批。