最新14、产科入院记录.doc

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1、精品资料14、产科入院记录........................................精品资料14、产科入院记录书写格式：医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉：现病史：末次月经：预产期：早孕反应:有无持续时间：孕早期病毒感染：无有（流感、巨细胞、肝炎等）；放射线接触史：无有........................................精品资料其

2、他有害物接触史：无有；停经周出现胎动；孕周建卡；产前宣教：无有产前检查次；其他异常情况及处理：腹痛开始时间性质：强、中、弱；持续秒，间歇分钟；阴道流血：无有阴道流水：无有（时间年月日分）、色泽量见红：无有；腹坠胀：无有近三日内性生活史：无有及盆浴史：无有其他：既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无有传染病史：无有手术史：无有过敏史：无有预防接种史：无有个人史：烟、酒、毒麻药嗜好：无有；冶游史：无有；疫水接触史：无有月经史：初潮年龄岁，经期天/周期天，量（多、中、少）；痛经：无有；白带婚姻史：结婚年龄岁，再

3、婚近亲结婚：是否；丈夫姓名年龄职业健康状况........................................精品资料孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：男人，女人胎数日期妊娠终止时间妊娠终止方式婴儿性别及伤亡备注家族史：高血压、糖尿病、遗传病：无有其他体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg基础血压mmHg身高cm体重Kg体态一般情况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓：乳房乳头（凹陷，突起）肺：心：心率心律杂音.......................

4、.................精品资料腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮专科情况宫高cm腹围cm胎方位胎心宫缩：无有（强中弱，持续/间歇）先露先露高低胎膜破裂：未已破（羊水量度混浊）羊水PH骨盆测量：髂前上棘间径cm，髂嵴间径cm，骶耻外径cm，坐骨结节间径cm宫颈长度：宫颈位置：前中后，宫颈质地：软中硬宫颈扩张：宫颈Bishop评分估计胎儿大小：辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）..............................

5、..........精品资料初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断：医师签名：年月日时分........................................