平成2728年度草加市立病2728年度草加市立病院院院院

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1、平成２７・２８２７・２８年度草加市立病２７・２８年度草加市立病院院院院物品納入及び施設維持管理業務等等等等入札参加資格審査申請書提出要領領領草加市病院事業管理者草加市立病院が平成２７年４月１日以降に発注を予定する物品納入及び施設維持管理業務等（以下「病院業務」という。）の入札に参加を希望する者（以下「希望者」という。）に係る資格審査（以下「資格審査」という。）を次のとおり実施するにあたり、要領を定めたので、希望者は所定の申請手続きを行ってください。１１１１対象業者対象業者草加市立病院が発注する次

2、に掲げる内容等の競争入札等に参加を希望する者とします。○診療材料、薬品の購入○消耗品、備品等の物品の購入、売却○建設資材の購入○清掃、警備、情報処理等の業務委託○工事･修繕○機器等の借上げ○印刷製本○その他（業務委託、賃貸借）※※※※草加市及び草加市水道部の審査関係は、別に申請が必要です。草加市及び草加市水道部の審査関係は、別に申請が必要です。２２２２申請できない者申請できない者次のいずれかに該当する場合は、資格審査を受けることができません。(1)成年被後見人及び被保佐人並びに破産者で復権を得て

3、いない者。（特別の理由のある者を除く。）(2)地方自治法施行令（昭和２５年政令第１６号）第１６７条の４第２項の規定により、草加市立病院の一般競争入札に参加させないこととされた者。(3)地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する同令第１６７条の４第２項の規定により、草加市立病院の指名競争入札に参加させないこととされた者。(4)申請しようとする業種について、必要となる許可を受けていない者。３３３３受付期間及び受付時間受付期間及び受付時間平成２６年１２月２０日（土）から平成２７年１月２６日

4、（月）まで郵送申請※申請書類及び添付書類に関して質問することがありますので、担当者名・連絡先は必ず明記してください。※必ず８０円切手を添付した申請書返信用の封筒を同封してください。※受付期間及び受付時間は厳守してください。受付期間経過後の受付はいたしません受付期間経過後の受付はいたしません。４４４４受付担当受付担当草加市立病院本館３階施設管理課施設係５５５５有効期間有効期間病院業務に係る入札参加資格の有効期間は、平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日までとします。ただし、次回の定期審査時（更

5、新）の資格が決定するまで有効とします。６６６６提出部数提出部数申請書、添付書類ともに各１部とします。７７７７書類作成上の注意書類作成上の注意書類は、申請日直前の決算日を基準として作成してください。申請時の待ち時間・審査時間の短縮のためにも、提出書類に記載漏れ、記載間違いのないよう、この提出要領をよく読んで申請書を作成してください。また、別添「提出書類チェックシ－ト兼受付票」（様式８）により、提出書類の確認をお願いします。８８８８問い合わせ先問い合わせ先草加市立病院事務部施設管理課施設係〒３４０－

6、８５６０埼玉県草加市草加二丁目２１番１号℡０４８－９４６－２２００内線３００８９９９９提出書類（申請書類及び添付書類）一覧表提出書類（申請書類及び添付書類）一覧表提出書類は、「提出書類チェックシ－ト兼受付票(様式８)」を先頭に、次の表に掲げる順番に並べ、ファイルとじ等はせず、商号等を表面に明記した大型封筒に入れて提出してください。※提出部数は各1部です。申請書類及び添付書類備考(1)物品納入及び施設維持管理業務等入札参加資格審査申請書（様式１）(2)経営規模等総括表（様式２-１）(3)受注希望業

7、種詳細一覧表・業種一覧コード表を参照してください。（様式２-２）(4)営業所一覧表（様式３）(5)物品納入実績書（様式４）・基準日直前２営業年度の主な物品納入実績を記入してください。・実績は、官公庁に限るものではなく、民間企業との実績を含むものとしてください。(6)業務経歴書（様式５）・基準日直前２営業年度の主な業務経歴を記入してください。・実績は、官公庁に限るものではなく、民間企業との実績を含むものとしてください。・物品納入と業務委託･借上げの双方を希望する場合は、両方とも提出してください。・

8、業務委託・借上げ等は、参加申請する業種毎に作成してください。(7)代表者の身分(元)証明書の写し・本籍地の市町村長が発行する破産者でないことを（個人事業主のみ提出）（個人事業主のみ提出）証明するものとします。・申請日前３か月以内に証明されたものとします。(8)後見登録されていないことの証明書・契約を締結する能力があるかどうかを確認するために必要な書類です。の写し・申請日前３か月以内に証明されたものとします。（個人事業主のみ提出）（個人事業主のみ提出）・申請及び問い合わせ先〒102-8225東京都