通用版眼科住院病历举例

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1、住院部眼科病历举例入院记录***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院

2、急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/

3、90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6

4、颌面中龋，

5、5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞

6、P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。　检验　血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。最后诊断（2011-2-27）初步诊断同右1.挫伤，左眼 （1）青光眼，继发性 （2）前房积血（++） （3）晶体半脱

7、位 （4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂 （5）虹膜睫状体炎，外伤性 （6）玻璃体积血 （7）角膜擦伤 （8）球结膜裂伤及结膜下出血 （9）皮下出血，上、下睑 2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼 3.老年性白内障，初发期。双眼 4.老视，右眼 5.残冠

8、5，龋病6

9、 6.原发性高血压病二期 视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼   入院病历姓名***工作单位职别 江苏太仓县金桥乡农民性别男住址***年龄58岁入院日期2011-2-27　21:00婚否已病史采取日期2011-2-27籍贯***病史记录日期2011-2-27民族汉 病情陈述者患者本人　　主诉: 左眼

10、被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。现病史:　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。过去史:　20岁时

11、患过“肝炎”。近年无预防接种史。系统回顾:　　五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。　　呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。　　循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。　　消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。　　血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。　　泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。　　神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。　　运动系:无关节肿

12、痛、活动受限史。外伤、手术史:无。中毒及药物等过敏史:无。个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。