胸闷、st段抬高、三度avb一例

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1、胸闷、ST段抬高、三度AVB一例浙江衢化医院祝聪聪周茂生简要病史1.患者男性，50岁，在职工人。2.既往体健，否认吸烟史。3.因“剧烈胸闷6小时伴呼吸困难”入院，伴轻微咳嗽、咳痰。4.查体：T36.7℃BP120/76mmHg，神清，口唇无紫绀，咽红，两肺可闻及少许湿啰音，心界不大，心率64次/分，律齐，未及杂音。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。急诊心电图结果我院门诊心电图：I、aVL及Ⅱ、avF导联及V7-V9胸导联可见ST段抬高1-2mm，入院后心电图实验室检查肌钙蛋白30.22ng/ml肌酸激酶774u/L,乳酸脱氢酶34

2、8u/L。血常规：中性粒细胞71%。入院时诊断1.冠心病急性ST段抬高型心肌梗死Ⅲ度房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞2.心肌炎？3.肺部感染入院时治疗吸氧,心电监护卧床休息记录24小时总尿量阿司匹林片300mgqd氯吡咯雷片600mgqd阿托伐他汀汀片40mgqn阿洛西林钠针3.0G微泵BID急诊行冠脉造影+临时起搏器术冠脉造影结果经股动脉行冠脉造影示：LCX开口处30%狭窄，余未见狭窄，未见明显血栓影。临时起搏器植入后心电图病史补充追问病史：患者于10多天前曾出现过上呼吸道感染，断断续续有咳嗽、咳痰。术后诊断1.急性重症心肌

3、炎Ⅲ度房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞临时起搏器植入术后2.肺部感染。术后治疗方案吸氧心电监护卧床休息阿司匹林片抗血小板异甘草酸镁门冬氨酸钾镁针、维生素C针、果糖针黄芪生脉饮、甲泼尼龙琥珀酸钠针等治疗肌钙蛋白22.60ng/ml；肌酸激酶798U/L,肌酸激酶同工酶85.8U/L,超敏C反应蛋白29.29mg/L；谷丙转氨酶137U/L,谷草转氨酶208U/L,乳酸脱氢酶529U/L血常规：中性粒细胞0.72,尿蛋白1+(0.3)g/l,D-二聚体0.60ug/ml；心超：左室舒张功能减退、左室肥厚，少量心包积液。胸片：右下肺

4、感染，右侧胸腔积液,左心缘饱满。腹部B超：脂肪肝、胆囊息肉。入院次日检查结果住院期间病情演变入院第二日晚突发明显胸闷，心电监护：心率130-160次/分，血压饱和度在95%以上。查心电图：房性心动过速。两下肺可闻及较多湿性罗音，紧急给予胺碘酮针、利尿剂治疗，不久症状缓解，此后病情平稳，术后头3天多为心室起搏心律，术后4天基本恢复窦性心律，拔出临时起搏器电极。患者出院情况患者无明显胸闷，一般情况尚可。查体：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音出院时检查结果胸片：两肺间质性改变。心超：心功能减低（EF:42.3%）左房增大、左室肥厚，中

5、度二尖瓣返流，少量心包积液。肌钙蛋白0.22ng/ml，血常规：中性粒细胞0.73；葡萄糖8.66mmol/L,谷丙转氨酶82U/L,乳酸脱氢酶281U/L；超敏C反应蛋白6.97mg/L;柯萨奇病毒RNA测定柯萨奇病毒RNA阴性；巨细胞病毒DNA测定巨细胞病毒DNA阴性；出院时心电图1.首先，重症病毒性心肌炎心电图可出现异常Q波，ST段弓背上抬等改变，肌钙蛋白、心肌酶增高酷似急性心肌梗死的特征。2.其次，心肌梗死的特征性胸痛也常常表现不典型，使心梗的诊断除依赖心电图、酶学改变外，还需要借助冠脉造影，冠脉CT等明确。3.最后，

6、询问病史不够全面、细致，往往忽略了对疾病诊断至关重要的细节。本例心电图及心肌酶酷似心梗改变，是误诊的主要原因误诊原因分析①ST段抬高多见而异常Q波少见；②多变性和可逆性；③肢导低电压；④无对应导联镜面改变；⑤心电图动态变化大，不同时间所做心电图可呈不同部位AMI样改变；⑥AMI样心电图图形随病情好转而消失。这些特点是AMI时所不具备的，因而临床上对呈AMI样改变的心电图应动态观察、综合分析，以免误诊。心肌炎心电图特点①年轻患者多见，常无冠心病史及其他易感因素。②近期有明显的病毒感染史。③胸痛较轻或无。④窦性心动过速更为明显，且

7、与体温增高程度不相符。⑤心肌炎则多见于青壮年，往往伴随的冠心病相关危险因素少或无。⑥心肌酶谱升高更为明显。⑦冠状动脉造影多正常或冠脉病变轻，前向血流TIMI3级。心肌炎与急性心肌梗死相比有如下特点1.从此可知，全面的病史询问，对疾病的诊断非常重要，特别对于容易引起混淆的一些疾病。2.对于心肌坏死标志物升高且心电图似心肌梗死的患者，如症状不典型且冠心病危险因素少的患者，是否应该需要考虑其他疾病？3.对本例诊断是否存在疑问，是否需要进一步行哪些相关检查？启发与思考谢谢大家