产 科 住 院 病 历模板

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1、产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种:籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/分呼吸：次/分入院日期：年月日：分血压：/mmhg身高：cm体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿IIIIIIIV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm复围cm先露衔接胎方位胎心次/分胎

2、膜未破、已破羊水清粪染IIIIII度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm髂嵴间径cm结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm坐骨结节间径cm工种健康后矢状径cm右腕围cm孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分

3、肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：分娩记录（三）姓名床号住院号产程开始年月日时分胎膜破裂：自然人工月日时分羊水：色清粪染I0II0III0量正常多ml少ml宫口开全年月日时分婴儿:自然胎吸产钳臂助臂牵（单臂完全臂足位）剖宫产（头臂横）内倒转其他娩出：胎方位产瘤大小部位婴儿娩出年月日时分胎盘免出年月日时分胎盘：自然人工完整不完全（母面子面混合）徒手剥离清宫刮宫胎膜残留有无胎盘重量g娩出：形态体积cm3产程一二三总程剂带：附着（中央侧方边缘羊膜长度cm绕颈（体肢）周真假结脱垂会阴裂伤：I0II

4、0III0切开：侧正中缝合内外针皮内麻醉宫颈：裂伤长cm部位点连续间断缝合针阴道裂伤：有无血肿：有无产后出血：ml(估计√测量）一小时ml二小时ml总量ml宫缩：好中差出产房宫底高度：新生儿性别：男女体重g身长cm哭声好弱呻吟呼吸自然：人工死胎死产新生儿死亡畸形：评分生后时间呼吸心率肌张力喉反射肤色总分平分者一分钟0120122012012012五分钟012012012012012十分钟012012012012012抢救：吸粘液对口呼吸人工呼吸插管用药：抢救者：产时用药：产后用药：阴道检查：共次手术：指征阴道检查：先露高低（除产瘤）胎方位颅骨重叠无轻重旋转胎头：徒手产钳胎吸经过：胎吸ml

5、负压牵引顺利滑脱次成功失败改用产钳自产产钳低出口扣合顺利安置正斜牵引顺利困难上次改用剖宫产特殊情况记录：负责医生接生者缝合者巡回者新生儿记录（四）产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。身长厘米体重克头部：塑形：轻、重、无呼吸正常人工颅骨重叠：冠状、矢状、人字缝胎头水中：部位：顶部、枕部、颞部：大小cm血肿部位、顶部、枕部：颞部、大小cm新生儿评分呼吸心率喉反射皮肤颜色评分前囟cm张力口腔乳结立刻次/分次/分分心肺一分钟

6、分肝脾五分钟分四肢肛门十分钟分生殖器髋关节畸形诊断检查者母亲产产时合并症出生前胎儿情况出生时特殊情况处理日期体重g皮肤黄疸口腔脐带大便小便呕吐哺乳臀部足印（男左、女右）脱感染出血颜色性状有无量性质母乳牛乳混合/出院记录出院日期：年月日出院体重：克脐带（未、已脱天）查体异常转科转院结论：医嘱死亡日期死亡诊断签名：盖印者：产后记录（五）姓名床号住院号分娩日期：年月日时日期起卧床乳房子宫恶露伤口尿潴留全身情况签名乳量红肿乳头裂宫高压痛色量臭性状正常异常有无伤口折线愈合情况：I期II期III期产科出院记录（六）姓名：年龄孕次产次入院日期：年月日分娩日期：年月日时出院时间：年月日分娩方式:顺产胎吸

7、产钳臀助产臀牵引刮宫产其它手术指征：宫内窘迫产程停滞（一程二程）胎位不正（臀　　横）　　　　　头位难产　　　骨盆狭窄　　　　　　　其它会阴情况：切开（左　　中　　右）　　　撕裂（Ｉ　IIIII度）产后失血ML胎盘：完整不完整胎膜残留徒手剥离清宫刮宫婴儿情况：活婴男、女体重g畸形死胎死产新生儿死亡评分孕期：产时、产后特殊情况处理：出院情况产妇：宫底高会阴伤口：IIIIII期愈合腹部伤口：IIIIII期愈合其它异常情况：出院诊断：①第胎