31章 姑息治疗 高建苑 张荣怀

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1、31章/姑息治疗37531章姑息治疗有史以来，我们的社会正面临着最大的公共健康挑战之一是：老年人口增长。公共健康改善.，抗生素的发现和现代医学研究进展导致人类寿命空前的增加。对于大多数美国人来说，65岁以后.的岁月是一个身体健康、独立好时间，一身工作和经验整合在一起的好时期。但是，最终大部分人会发展一个或以上的慢性疾病，可能死亡之前带病生活多年。在美国，超过四分之三的死亡是由于心，肺，脑病和其他重要器官的慢性疾造成。癌症占了将近美国死亡的四分之一，已成为一种多年的慢性疾病。对于病情严重的患者（如少数民族转移结肠癌），确诊时病情稳定的，相对较好的功能状态和认知能力，近接可以预测短时间内发展

2、功能状态下降及临床情况变坏。然而，对于大多数患.进展性疾病的患者（如患有心脏或肺部疾病、痴呆、中风、神经退行性.疾病和大多数癌症等），确诊后数月到几年的时间里，心身.压抑，功能状态下降依赖别人照料，身体处于衰弱状态，需求家庭多方面支持，要利用多种医疗资源支撑。事实上，随着人口不断老化，大多数医生将关心长期患有慢性病的患者，患者的特点为疾病相当复杂、患病时间长、相对稳定期间发生急性加重时期等。大量证据表明，对大多数患有进展期疾病患者，有以下特点：没有足够治疗身体方面的压力，不完整的医疗保健系统；医生与者和家属之间的沟通不畅，对家庭照顾者和支持系统.带来巨大的压力。患者及家属的危重疾病的经历

3、一个世纪以前，大多数成年人都因急性感染或意外导致突然死死亡，而当今死亡的主要原因是慢性疾病，如心脏病，癌症，中风及老年痴呆症。伴随着死因转变对应死亡地点的变化。在20世纪初，大多数人在家中死亡，而当今大多数死在一个医疗机构中（57％的医院和疗养院的17％）。死亡地点转移的原因是复杂的，但似乎与卫生系统和报销构成有关，这有利于医院为基础的医疗服务，提供相对较少的家庭护理31章/姑息治疗375和监护服务的支持。鉴于大多数美国人会死在一个机构，这些统计数据掩盖老人在人身最后几个月或几年绝大多数仍停留家中由家庭成员照顾的事实，医院或养老院只是安排患者终末期很短暂的一段时间。国家统计数据还掩盖了死

4、亡的经历差异性。例如，穷人和妇女最后终末几个月给医疗机构和看护者提供更高的费用。同样，认知功能障碍和痴呆的患者在最后终末期疗养院的花费用比认知正常和非精神类疾病的花费多。多项研究表明，老年人严重和进展期疾病的临床医疗需要进一步改进。有研究表明，在社区居住的老年人有明显疼痛患病率可能高达56％以上，而几乎五分之一的老年人定期服用镇痛药物。同样，研究表明45％至80％的居民养老院里的老人有相当多疼痛，而许多患者有多个疼痛的主诉和多种潜在的疼痛来源。现有的数据还指出老年人严重和慢性疾病的非疼痛症状的发病率高。在英国回顾性采访死于非癌症死亡者的家属时发现67％的患者经历中度至重度疼痛，49％有呼

5、吸疾病，27％有恶心，36％有抑郁症和36％有睡眠障碍。同样，SUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTrearments)9105例病情重的住院患者，住院1周后采访发现两个中有一个报告有疼痛，六分之一表示一半时间有中度至重度疼痛，近六分之一的患者对进行疼痛控制不满意。亚组分析提示患有心脏衰竭、终末期肝病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者中，超过20％的患者经历了死亡前6个月的持续严重呼吸困难。SUPPORT一个同伴研究报告一组住院年龄80岁以上患者在最后6个月有相同疼痛发现，同

6、时还注意到焦虑和抑郁症患病率较高。严重和慢性疾病的负担超出患者家人和朋友的支付能力。SUPPORT支持发现，超过三分之一的患者需要家庭照顾，医疗保健系统不能充分提供。同样，另外一不到900进展病病的照顾者的研究报告三分之一照顾者有巨大的压力。此外，其中86％受访者认为他们需要更多比他们目前正在接受或提供给患者的帮助。这些需求包括卢转运（62％），家政（55％），护理（28％），或个人护理（26％）。看护也被证明是一种死亡、严重抑郁症，以及相关合并症的独立危险因素。姑息治疗姑息治疗是一个多学科的治疗，主要目标是缓解症状和尽可能提供给患者和它们所爱的人最好生活质量。它涉及到正式症状评估和治疗

7、，作决策的帮助和建立治疗目标，为病人及其照顾者的实际支持，动员社区的支持和利用资源以确保安全和安全的生活环境，医疗协作和无缝模式（医院、家庭、养老院和临终关怀）。同时为严重复杂和终末期患者提供具有延长生命和根治疾病的疗法。姑息治疗最近被批准为内科、家庭医学的一个专业和其他七个专利的董事。也许因为31章/姑息治疗375姑息治疗为临终关怀受益而制度化，姑息治疗或准确的说更典型的临终关怀治疗，只有在当疾病不能治愈或生命不能延长时的生命末期