曲美他嗪-医学ppt课件

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1、冠心病治疗的再认识吴士尧上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科缺血性心脏病的变化情况老年患者的发生率升高糖尿病患者的发生率升高心力衰竭患者的发生率升高血运重建患者的发生率升高高危患者的发生率升高关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如GIK、辅酶Q10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素、抗氧化剂VitE等常用于心力衰竭的治疗。虽然这些药物常被称为是“天然”的，问题的提出：然而，它们对心力衰竭的有效性和作用机制，短期和长期应用的安全性等均未经过验证，再者，这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚。因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。中华心血管病杂志2

2、002,30（1）慢性心力衰竭治疗指南与时俱进走出应用心肌能量代谢药物的误区，正确选用心肌能量代谢药物。本次讨论的目的为什么要用能量代谢药？提高心肌能量供应保证心肌作功的需要优化心肌能量代谢提高氧的利用率保护心肌，防止或减轻缺血所致的凋亡或坏死对心力衰竭而言无论是什么原因所致的心衰最终结果是——心肌缺乏能量，不能行使泵血功能其病理基础不外乎是绝对或相对缺血，或是心肌细胞病变不能完成能量转换——能气朗（辅酶Q10）肌苷、ATP、FDP等只是因为这些物质均属能量代谢环节中的介质或催化物，主观上希望能通过补充这些物质来增进能量的代谢，但事实上并不能达到这一目的。因为：传统的能量代谢药当时推荐

3、应用这些药物时无法来证明其改善代谢的作用。近年来“心脏代谢影像”检查如SPECT、PET的问世才有可能对在体心脏代谢进行研究心肌的能量代谢障碍主要是源于心肌绝对或相对的缺血缺氧，以上所列药物均不能在这一环节上发挥作用。“心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，代谢性疾病——心肌缺血，需要用理想的代谢方案治疗。”——OpieL.心肌缺血的系列改变：发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，而最早期的缺血改变是代谢变化。参考文献：Opie.L.Lancet1999,353:768-769缺血性心脏病的代谢改变过程缺血可逆性损伤不可逆损伤细胞死亡心肌代谢改变心绞痛心肌冬眠心肌顿抑

4、心肌梗塞缓解复甦存活临床治疗的启示（1）ACS心肌缺血，紧急开通血管是当务之急。但临床上往往发现进行了PCI或CABG，开通或重建了血运，心功能也不能立即恢复，有时心电图的恢复要延迟到数周以后.以上情况说明心肌血供（氧供）和能量生成之间尚有一系列复杂的代谢过程，缺血所致的损伤需要一定的时间进行修复.临床治疗的启示（2）在心肌缺血的治疗中除了降低O2耗，增加O2供（恢复血运）之外，能否对其能量代谢进行干预，纠正缺血时的异常代谢，以求能更有效地利用O2资源，促进能量生成改善心肌功能？开源——节流——提高利用率心肌能量代谢药心肌代谢特点正常供氧状态的心脏代谢心肌代谢特点低氧状态的心脏代谢心脏

5、能量代谢途径的变化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-90%正常情况低氧状况无氧酵解增强动员游离脂肪酸脂肪酸氧化速度增加显著降低葡萄糖氧化糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，胞内Ca2+过载心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩力心肌缺血时：糖尿病时心脏代谢异常的特征—葡萄糖氧化受损，更加依赖脂肪酸氧化产能，导致心肌氧耗增加，代谢产物积聚。每消耗1个O2分子葡萄糖vs游离脂肪酸6ATPvs4.3ATP,几乎为3:2消耗同样的氧,葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化供能高12%---28%优化心肌能量代谢,治疗心肌缺血.-降低脂肪酸氧化-刺激葡萄糖氧化万爽力--独特的代谢作用机

6、理部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒,减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成Ref:ElBanani,BernardM,BaetzD,etal.CardiovascRes.2000;47:637-639.优化线粒体能量代谢保护心肌细胞抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖氧化与传统抗心肌缺血治疗药物不同，不通过血流动力学机制作用于线粒体水平，直接细胞保护作用DirectCytoprotection减少细胞酸中毒，减少细胞内钙超负荷，减少自由基损害是传统抗缺血治疗的重要补充，可联合应用曲美他嗪（Tr

7、imetazidine，万爽力）万爽力作用机制万爽力:独特的代谢作用机制KantorPF,LucienA,KozakR,LopaschukGD.CirculationRes.2000;86:580-588.万爽力的临床应用意义：从临床应用的角度出发，万爽力应该是通过代谢途径治疗心肌缺血的药物它不同于硝酸酯类、β阻滞剂和钙拮抗剂（增加冠脉血流，减少氧耗，降低心肌收缩力.HR.BP.减少回心血量）它更不同于辅酶Q10、ATP等传统的代谢药物代谢类药