心绞痛及变异性心绞痛

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1、劳力性心绞痛在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛．心肌梗死、胃食管反流症，，心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎】当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。(3)本病例的病史特点：①男性，

2、有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；L②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效』【病史】1.病史概要陈××，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至5分钟左右，休息约1分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达lo分钟，伴冷汗．头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发1至2分钟

3、，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3--5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年，血压控制不祥。嗜烟(20支/天，30年），少量饮酒。2.体检分析(1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。(2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。【辅助检查】1

4、.结果(1)心电图：窦性心律，Y5，V6ST段近似水平下移0.05～0.075mV，T波低平。(2)实验室检查：血常规：血红蛋白120g/L，白细胞5.2×109/L，血小板255×109/L;尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5.Immol/L，肌酑115umol/L，[空腹血糖4.98mmol/L，总胆固醇5.95mmol/L，甘油三酯2.17mmol/L，磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U/L，肌钙蛋白I(cTnI)O.Olng/L。(3）胸部X线：见主动脉弓迂曲，余末见异常。(4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及

5、心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。(4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。(5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4~V6导联ST段压低0.2～0.4mV。2.辅助检查分析(1)本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可排除心肌梗死、心包炎；胸部X线没有发现肺部炎症，肺组织坏死的表现，可排除肺梗死；运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，强烈提示心绞痛的诊断。没有发现胸部主动脉的夹层表现，同时根据病史，

6、消心痛(硝酸异山梨酯）可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。【诊断与鉴别诊断】诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛原发性高血压Ⅲ期2.诊断依据(1)典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月来加重，“速效救心丸”与消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联ST段压低大于0.05mV，T波低平；运动试验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性表现。3.鉴别诊断(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且

7、胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶都不支持此诊断。(2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低血症明显，心电图可示典型的SIQⅢTⅢ的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以缓解。另外本病例胸部X线检查未见异常，可排除此诊断。(3)主动脉夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马凡综合征患者，胸痛表现为撕裂样，位置可移动，可出现肢体双侧血压差异明显，硝酸酯类药物无效。此患者虽然有高血压病史，但胸痛为闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学支持，所以可排除。(4)急性心包炎：急性

8、心包炎，心电图有特异性改变，本病例可排除。（5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难和吞咽痛。运动试验和心电图没有阳性表现，内镜检查可确诊。本病例运