颈性眩晕-医学ppt课件

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颈性眩晕瑞康医院骨科潘汉升 概述颈性眩晕(Cervicalvertigo)是指颈部各种病变所引起的眩晕综合征。系因颈椎退行性改变或外伤使脊椎内外平衡失调，引起颈动脉颅外段即椎—基底动脉供血不全以眩晕为主要症状的临床综合征。 对眩晕的认识概念：眩晕是指人体空间定向障碍产生的一种运动错觉。严格来说与头晕不同，前者有周围景物旋转感（真性眩晕），后者只感头晕眼花、头重脚轻站立不稳，失去平衡等异常感觉(称假性头晕)。但由于两者感觉性主诉时不易分开，而且常常两者并存或互相转化，故此放在一起讨论，并称眩晕。早在几十年前Ryan和copre将颈部紊乱伴眩晕或头晕称之为“颈性眩晕” 对眩晕病因的认识眩晕是临床上常见症状，其病因复杂，涉及面广，根据〔1981)Mangat统计报告有80多种疾病能引起明显眩晕。从临床资料表明颈性眩晕为最多见，也是颈椎病的主要症状。据统计，国内颈椎病的发病率为3.8%一17.6%，因颈椎病而致眩晕者颇为常见，陆文玲研究发现50岁以上头晕患者中约50%为颈性眩晕。赖在文近年来诊治约数千例颈椎病患者中，有眩晕者占半数以上;(1977)国外学者Falkenall提出，因为头晕在耳鼻喉科就诊的患者中约50%以上与颈椎病有关。 主要病理颈性眩晕发病机理尚不明确。最常见的病因是由于颈椎不稳，可对椎动脉周围的交感神经丛构成机械刺激，激惹颈交感神经使椎动脉血管收缩，造成椎一基底动脉缺血而产生眩晕。 颈椎失稳是指颈椎结构不能维持其自身的生理平衡位置而导致椎体位移超出其生理限度，因此出现相应的临床症状；退行性失稳是指在颈椎退行性改变过程中椎体及附属结构不能维持其生理平衡而导致椎体位移超过其生理限度。 另外，颈稚退变(由于钩椎关节、上关节突以及横突孔的骨质增生或突出的椎间盘)或者急性损伤，导致椎动脉受压变狭窄甚至梗阻，也可导致惟基底动脉供血不足而造成颈性眩晕。部分患者颈部外伤后也可伴有旋晕，无器质性损害，病理机制可能是交感神经丛炎性刺激所致。 以往认为椎动脉狭窄就会引发症状，但临床实践中结扎了一则的椎动脉，常未引起显著眩晕。推测一般情况下单侧椎动脉结扎后对侧椎动脉常可代偿。当对侧椎动脉代偿不足时，导致椎一基底动脉供血不足。 估计眩晕是椎动脉狭窄与局部不稳刺激了交感神经的共同作用结果。有研究发现Luschka’s关节囊、颈椎小关节、颈椎后纵韧带、颈椎间盘纤维环后部以及椎动脉均有交感神经的分布，一些颈神经通过节后纤维交通支与颈上神经节相连。 动物实验显示刺激颈交感神经会产生交感性血管收缩引起脑皮质、下丘脑、脑干、网状结构、虹膜和耳蜗血流的减少。因此可推测，颈椎不稳引起局部异常的机械性剌激和椎间关节创伤性的炎症刺激影响了分布于上述Luschka’s关节囊、颈椎小关节、颈椎后纵韧带等结构内的交感神经末梢，导致交感神经功能紊乱引起颅内血管收缩引起短暂的缺血，表现为眼缺血引起视物模糊，耳蜗缺血引起耳鸣，脑缺血引起头疼头晕。 此外，文献报道退变椎间盘可产生一氧化氮(NO)、IL26和前列腺素E2等炎症因子作用于外层纤维环和后纵韧带中的神经末梢，从而可能引起颈部交感神经功能紊乱。 另外，动脉粥样硬化、血液粘度增加、红细胞压积升高、纤维蛋白原升高、血清胆固醇升高等内科疾患均可造成血液缓慢，使基底动脉缺氧而诱发眩晕发作。颈脊髓血管畸形、寰椎钩环畸形等其他疾病也可导致眩晕。 椎动脉起自锁骨下动脉，分为4段，第l段为自锁骨下动脉发出进入颈椎横突孔的部分，其后方为C7横突、C7、C8脊神经的前支、交感神经干和颈下交感神经节；第2段为C6横突孔上升至C2横突孔下口，此段动脉的内侧紧邻钩椎关节，后外侧为关节突关节，动脉周围有交感神经伴行；第3段为C2横突孔下口到枕骨大孔处，此段弯曲较多，动脉壁上有Pacin小体分布，通过椎动脉血压改变反射性调节血管管径，以保证颈部血流量的正常运行；第4段即颅内段，两侧椎动脉合并为基底动脉，其上有脑桥支支配前庭神经核及支配迷路的内听动脉。 结论？颈椎失稳，交感神经功能性病变，椎动脉、颅内甚至全身血管痉挛，颅内缺血颈椎失稳，直接刺激椎动脉或加重椎动脉狭窄，椎动脉血供不足 临床诊断骨科临床最常见的颈椎病是交感型颈椎病。以往颈椎病分类中包括椎动脉型颈椎病。但临床实践中真正的椎动脉型颈椎病极为罕见（？），一般归纳入交感型颈椎病。 主要症状颈椎失稳症患者主诉多，以眩晕头痛和颈部酸累疼痛为主，客观体征少，目前还没有诊断颈椎失稳症的确切标准，要从症状及影像学资料综合判断。 其诊断应遵循以下原则：第一：首先排除心脑血管、五官科等疾病引起的相似症状。排除椎动脉畸形。第二：详细询问病史，特别是症状诱发或加重的因素，病人的症状多数是在头部的摆动、旋转、屈伸、或颈部劳累等情况下出现或加重，眩晕加重一般维持的时间较短。 眩晕主要发生于头部活动时，同时可伴有头疼、视觉障碍、猝倒、运动、感觉、意识障碍等。除明显的椎--基底动脉系统供血不足的眩晕表现，还可伴有全身多个系统症状。其临床特征为交感神经所支配的全身各个系统的功能失凋，包括心血管、消化道、视觉、听觉、位置觉、体温调节等功能紊乱。 主要临床症状特点：是发作性眩晕、恶心、耳鸣，上诉症状每于头部过伸或旋转时出现，可伴有颈枕部疼痛及可同时发生猝倒而头颈部稳定后症状明显减轻或消失。有时可伴有脊髓型或神经根型颈椎病的临床症状和体征。转颈诱发眩晕是主要的体征。 影象学表现动力位侧位x线片(过伸过屈位)是主要的影像学检查手段。颈椎外伤的不稳定标准是颈椎角度位移>11°或椎体水平移位>3.0mm。但交感型颈椎病患者的局部不稳定常达不到这种严重程度，临床上多需根据临床医师的个人经验？。必要时，还可进行颈椎MRI检查，了解颈椎退变或外伤情况。近来出现的动态磁共振检查(开放MRI)，可能成为新的有效鉴别手段。 针对椎动脉的影像学检查发展进展迅速，包括椎动脉造影、血管磁共振(MRA)、经颅彩色多普勒超声(TCD)等。若同时与转颈试验结合应用则可提高确诊率。但其临床诊断价值尚存在争论。 椎动脉造影包括普通血管造影和数字减影的血管造影(DSA)。其能够准确地发现椎动脉狭窄、扭曲的部位及范围，还能明确与周围组织的关系，确定椎动脉狭窄、扭曲的原因，可为制定手术方案提供可靠的依据，尤其是DSA精确率高，更清晰，是判断椎动脉的金标准。 MRA为一种无创伤检查方法，能准确测量椎动脉的流速和流量，对椎动脉的血流动力学研究具有重要意义。 TCD是目前检查椎动脉的常用方法之一，可直接准确获得椎一基底动脉血流动力学指标，能较准确判断椎一基底动脉的供血状况。TCD操作简单，费用低，无创，有取代椎动脉造影之势。 鉴别诊断颈性眩晕（交感型颈椎病）诊断的确立需除外眼源性、耳源性、心血管性及神经源性疾病，颈部创伤性旋晕需除外器质性因素。 美尼尔氏综合征为内耳病变，其眩晕也常常是突然发作，发作时头位不敢旋转，易与颈性眩晕混淆，但此综合征发病年龄轻，属于周围性眩晕，发作有一定规律，症状重，患者常描述“天旋地转”，持续时间长，多伴有恶心、呕吐、耳鸣，反复发作后听力下降，前庭功能检查异常；而交感型颈椎病患者多描述“昏昏沉沉”，发作与转颈密切相关，可有脑干缺血症状体征 神经官能症多为更年期女性患者，主诉多、体征少，症状与情绪变化有关。 神经源性疾患可伴有大脑皮层功能障碍，如头昏、记忆障碍和睡眠障碍等症状，可伴有颅神经损害的症状和体征。 治疗明确病因后，根据病因进行治疗，为非手术和手术治疗。 非手术治疗有：(1)局部制动，症状较轻者可颈椎围领制动，症状较重者可绝对卧床休息2～4个星期；(2)避免长时间低头，加强项背肌功能锻炼；(3)口服扩张血管药物，常用的活血化瘀中成药，西药是尼莫地平、敏使朗等、654-2；(4)封闭治疗，包括星状神经节阻滞和高位硬膜外封闭。星状神经节具有交感神经的生理功能。 星状神经节阻滞后可消除交感神经过度兴奋，消除其功能亢进，解除自主神经功能紊乱所引起的颅内、外血管舒缩功能障碍，解除血管痉挛，增加血液循环。同样，硬膜外腔也分布了大量交感神经末稍，封闭后也可缓解症状。常用成分是利多卡因和地塞米松。有人认为不宜颈椎牵引或推拿按摩，因颈性眩晕的主要病因之一是不稳定，以上治疗可加重不稳定。但不少病人颈椎牵引后症状好转或消失。 消炎消肿药及神经营养药的应用。 手术治疗症状重、病程在3～6个月以上、保守治疗效果无效、严重影响工作和生活的患者可考虑手术冶疗。常采用颈前路椎间盘切除加植骨融合术。有颈椎不稳者或颈椎间盘突出的患者可行颈椎前路手术。合并颈椎管狭窄的患者，也可行椎管扩大成形术及颈前路椎间盘切除加植骨融合术。 我们在临床实践中发现颈椎病脊髓型伴交感型的患者，单纯后路手术后(未固定融合)，交感症状也消失了。可能原因是解除了局部粘连，减轻了局部创伤性炎症对交感神经的刺激。由于寰枢钩环压迫椎动脉者行后路钩环切除术。文献报告可行椎动脉内膜剥脱术、经皮激光椎间盘减压术，我科尚无这方面经验。