肺内结节病变鉴别

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1、结节定义及病理：1－3cm大结节；小于1cm小结节；小于7mm微结节；难以计数的1－3mm粟粒结节。病理分为间质性结节、气腔结节。小结节的CT分布分类：随机分布、淋巴管周围分布、小叶中心性分布。随机分布结节：1、大小不一，2、可位于小叶中心或支气管血管束周围，3、分布均匀而弥漫，4、可与小血管、小叶间隔、胸膜有关，使支气管血管束边缘不规则，出现叶间裂结节、胸膜下结节、小叶间隔结节，5、边缘多清楚。常见于：1、粟粒性结核，2、粟粒性霉菌感染，3、血行播散性转移瘤，4、矽肺，5、组织细胞增生症X。淋巴管周围分布：1、分布和肺门旁支气管血管束周围间

2、质、小叶内间质、小叶间隔和胸膜有关，多位于支气管血管束周围，2，也可位于小叶中心，3、边缘多清楚，4、大于7mm者少见，5、多可见小叶间隔结节（若见到小叶间隔结节可排除小叶中心结节，但不排除随机分布结节）。常见于：1、结节病，2、矽肺，3、煤工尘肺，4、弥漫性淀粉样变性，5、淋巴道转移瘤。小叶中心结节：1、可单独存在或与淋巴管周围分布结节共同存在，2、大小均匀，3、较小，约几毫米至1cm，4、位于小叶中心小动脉或其分支周围，5、边缘模糊，6、常不累及小叶间隔和胸膜面。所以在肺外周部的小叶中心结节距胸膜面5－10mm。7、树芽征（小叶中心细支气

3、管管腔为分泌物或纤维物嵌塞时出现），该征象特异性地指示为中心性分布。小叶中心结节见于累及小叶中心细支气管的病变，出现树芽征，常见于：1、支气管播散结核，2、侵入性肺曲菌病，3、支气管扩张，4，急性感染性细支气管炎和肺炎，5、支气管腔内阻塞，6、ABPA，7、囊性纤维化，8、不动纤毛综合症，9、全细支气管炎，10、闭塞性细支气管炎，11、哮喘，12刺激物质吸入。小结节的诊断程序：园内已有相关贴（引用），1、胸膜下有结节：胸膜下结节表现为胸膜和叶间胸膜表面有小结节灶。见于淋巴管周围结节及随机分布的结节。而小叶中心结节包括小气道结节，一般不发生在胸

4、膜下及叶间裂。由于胸膜及叶间胸膜的解剖形态和有无结节在HRCT上易于显示，故此征象在鉴别诊断上有实用价值。对于胸膜下及叶间胸膜有结节的病例，根据结节与支气管血管束及小叶间隔的关系是进一步鉴别随机分布的结节和淋巴管周围结节的依据。主要沿支气管血管束及小叶间隔分布的结节为淋巴管周围分布的结节。结节的分布多为局限性，分布不均匀。结节不仅沿支气管血管束及小叶间隔分布，而且在小叶中心与小叶边缘之间，为随机分布的结节。结节一般弥漫性及均匀地分布于两肺。相比之下，淋巴管周围分布的结节在支气管血管束、小叶间隔及胸膜下的数目相对较多。引起淋巴管周围结节的不同疾

5、病通常可根据影像和临床表现进一步鉴别。如结节病的结节在轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，小叶间隔可呈串珠状，由于出血及水肿，小叶间隔增厚较明显，或呈不规则增厚。常合并胸水。肺内或肺外可见原发肿瘤。尘肺结节有在小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布较为突出的倾向。早期病变在上肺野较多见。患者的职业病史及临床症状可用于与转移瘤的鉴别诊断。对于随机分布的结节，粟粒型肺结核可能引起小叶间隔结节，呈串珠样表现，但一般不引起近肺门部的支气管血管束的结节。在结节的形态上，急性血行播散型肺结核的结节大

6、小基本相似，多数结节在3mm以下，少数可达5mm。分布比较均匀，密度均等。结节的边缘一般清楚，但当病变周围有渗出改变时结节模糊，合并急性呼吸窘迫综合征时出现磨玻璃密度。血行转移瘤结节的分布及密度均匀，但大小不均，有些结节明显大于粟粒结节。在分布上肺的外围部及基底部较多见。2、胸膜下无结节胸膜下及叶间胸膜无结节的病例见于小叶中心分布的结节。这些结节既未到达小叶的边缘，也无间隔间质和轴心间质的异常。“树枝发芽’’征是小气道结节的重要征，用于与小叶中心其他的结节鉴别。具有“树枝发芽’’征的病变较常见者为弥漫全细支气管炎和支气管播散性结核。弥漫性全细

7、支气管炎除具有小叶中心线状及结节影之外，还可见有细支气管壁增厚、管腔扩张和气体潴留。感染性细支气炎管炎，包括流感嗜血杆菌肺炎和支原体肺炎。也可出现类似的表现，但与其不同的是具有支气管或细支气管周围的病灶或实变。支气管播散性结核的结节分布不均匀，在某一部分较多见或局限于某一区域。肺内有空洞。支气管肺炎的“树枝发芽”征仅限于疾病的早期，常合并肺小叶实变及配合，两肺中下野、中内带多见。过敏性支气管肺型氟状菌病的“树枝发芽”征多局限于一个肺叶或肺段，常合并较大支气管的扩张。小叶中心的结节不具有“树枝发芽”征者见于过敏性肺炎，嗜酸性肉芽肿和尘肺等。过敏

8、性肺炎的急性期在小叶中心的结节影为磨玻璃密度，密度低，结节内有时可见肺动脉的细小分支。病变在肺脏的下野及背部多见。肺嗜酸性肉芽肿一般为小叶中心结节，但可合并胸膜下结