企业上市后备资源调查表

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1、附件3：新三板挂牌后备企业培育调查表填表日期：填表人：企业全称成立时间地址邮编企业联系人职务手机办公电话传真企业概况法人代表注册地点所属行业设立方式注册资本股本总额企业性质□国有□民营□集体□外商投资□其他（请注明）主营业务财务状况近两年财务状况2013年（万元）2014年（万元）总资产净资产（每股净资产）销售收入净利润净现金流量近两年利润增长率企业挂牌所处阶段□有挂牌意向□已与主办券商签定协议□正准备改制为股份公司□正在改制过程中□已完成改制□已通过券商辅导□已上报推荐挂牌备案材料□挂牌备案材料在审

2、过程中□已挂牌拟申报挂牌时间年月日设立股份公司方式□整体改制□部分改制□有限责任公司整体变更□定向募集□未确定聘请（拟聘请）的中介机构保荐机构名称：服务满意度□满意□一般□较差会计师事务所名称：□满意□一般□较差律师事务所名称：□满意□一般□较差募集资金投向项目名称规模总投资（万元）投资收益率是否评为省高新技术企业□是□否认定时间年月日是否评为省战略性新兴产业骨干企业□是□否认定时间年月日是否评为省循环经济示范企业□是□否认定时间年月日是否评为省技术创新示范企业□是□否认定时间年月日其他融资需求□引进

3、私募（创业风险）投资□引进其他战略投资者□发行债券（请注明债券类型）□信托融资如已确定，进展情况如何、融资额及投资者基本情况（请简要说明）需要政府提供的服务是否需要政府组织培训培训对象、内容是否需要推荐中介机构是否需要提供股改服务是否需要战略投资者甘肃省政府金融办制注：1、填报内容要求完整、真实、准确。2、请将标有“□”符号的相应选项标为“■”符号。