北医李睿医考：结直肠癌筛查锯齿状病变的重要性

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1、官网：www.bylryk.com随着近些年人们生活水平的提高，结直肠癌（CRC）的发病率逐年上升且逐渐年轻化，其发病率目前居恶性肿瘤的第4位。关于CRC的癌变机制，目前公认有3种途径，即「腺瘤-癌」、「denovo癌」、「锯齿状腺瘤癌变」途径，后者的基本过程为「增生性息肉-锯齿状腺瘤-腺癌」。锯齿状病变是一种以隐窝上皮呈现锯齿状外观为特征的癌前病变，通常位于近端结肠，外形隐蔽，普通内镜下很难发现，因此有研究认为发生在结肠镜筛查后的CRC可能是由漏检和未处理的锯齿状病变发展而来，且结肠镜对于右半结肠的筛查并非像左半结肠那样有效。而锯齿状腺瘤癌变约占CRC的20%～30%，为此来自牛津

2、大学的James博士就锯齿状病变的检出率、切除、病理、监测等方面进行了系统综述，文章发表在近期的Gut杂志上。关于息肉的专业术语目前结直肠息肉以及平坦型病变主要有两种分类，根据病理可以分为高度或低度异型增生；也可分为管状腺瘤和绒毛状腺瘤。另一种是锯齿状分类：WHO将其分为增生性息肉(HP）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/SSP）及传统锯齿状腺瘤（TSA）3类。WHO认为SSA和SSP是同义词且可相互转化，但本综述中建议摒弃SSA这一说法，保留SSP，SSA含有腺瘤一词，然而与传统腺瘤相比较，绝大多数的SSA没有异型增生成分，因此SSP这一术语更有助于区分无异型增生和腺瘤。下表为结直肠

3、传统腺瘤和锯齿状息肉的主要特征。官网：www.bylryk.com表1传统腺瘤与锯齿状息肉的特征CRC的分子发病机制一般癌症都有一单独的分子形成途径，然而CRC有3种途径。最常见的是染色体不稳定（CIN）途径，即CIN导致原癌基因及抑癌基因突变，并不断积累后形成传统腺瘤，进而通过低级别上皮内瘤变到高级别上皮内瘤变、浸润癌，该途径约占CRC的65%～70%。另一种主要分子途径是锯齿状病变，此途径与其他途径相比可发现CpG岛高度甲基化（CIMP），DNA的甲基化改变，可使CpG岛的胞嘧啶甲基化，进而抑制抑癌基因发挥作用，该途径约占CRC的20%～30%。锯齿状病变的病理锯齿状区域的病理亚

4、组分型，至今无统一标准。主要有争议的病理诊断是SSP，确认SSP的主要特征是在基底部隐窝中存在侧向发育，在隐窝的下1/3有扩张，以及在隐窝底部有增生，有时有分支。部分专家建议对于在近端结肠锯齿状区域＞1cm的增生性病变，应按照SSP处理。此外，病理学家描述SSP时应同时指出是否有异型增生，进而进一步明确所取病理区域存在传统腺瘤还是仅为官网：www.bylryk.comSSP。显微解剖研究表明，异型增生区域往往证实有微卫星不稳定存在，提示有细胞异形的SSP所在区域为进展期病变，内镜医生应确保完整切除。TSA相对少见，尽管TSA有特征性的细胞间质和隐窝结构，仍较易被误诊为传统管状腺瘤。锯

5、齿状的内镜下切除锯齿状区域的内镜下表现：典型的HP多不超过5mm，半球形，位于直肠、乙状结肠处，表面没有血管。SSP在颜色和血管分布上与HP类似，但更大，分布在近端结肠，表面呈云雾状，不规则，有黏液，边缘模糊。图1为一些锯齿状病变的内镜下表现。图1A箭头所指是典型的NBI下乙状结肠HP，可见无血管，后方均匀一致的黑点代表腺体开口；B为SSP，仍残存一些黏液帽（橙色箭头），边缘不清晰（黄色箭头）；C与B是同一区域，为NBI下的图像；D为在B图病变区域黏膜下注射含有靛胭脂的羟乙基淀粉，箭头所指为病变边界官网：www.bylryk.com图2E为一SSP的NBI图像，箭头所指为肉眼可见边界

6、，矩形方框内为腺管开口模糊，比起HP，SSP表面更不规则；F为白光下SSP，箭头所指为病变区域；G为一较大的SSP，表面形成皱褶，黄色箭头为病变右侧边缘，左侧边缘在该镜像下看不到，橙色箭头为病变冲洗后仍有黏液帽；H为伴有细胞异型性的SSP，黑色边框区域内为传统腺瘤，黄色边框区域内为锯齿状病变推荐对近端结肠到乙状结肠、直乙交界处结肠＞5mm的所有息肉、直乙交界处结肠任何大小的传统腺瘤均行内镜下切除。绝大多数的直乙交界处≤5mm的锯齿状息肉，是增生性息肉，不是SSP，且直乙交界处≤5mm的SSP伴有细胞异型性的极少。因此，在直乙交界处≤5mm的锯齿状息肉是唯一一种可以不进行内镜切除的息肉

7、，但是要识别此类病变需要在结肠镜检查过程中内镜下实时判断病理性质。筛查中应注意锯齿状息肉综合征（SPS），若锯齿状病变多发，且大小和数量达到SPS诊断标准，诊断为SPS，SPS增加了CRC的风险，以下为2010年WHO认定的SPS诊断标准：近端结肠至乙状结肠存在至少5个锯齿状息肉，且其中2个直径大于10mm；或者分布于全结肠，数量多于20的任何大小的锯齿状息肉。结肠镜筛查锯齿状息肉的患病率：近端结肠的锯齿状病变（主要是HP和SSP）多中心报道为1%～18%