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1、孙伟治疗慢性肾脏病经验【关键词】孙伟；慢性肾脏病；益肾清利、和络泄浊慢性肾脏病(CKD)起病隐匿,由于对早期防治和危险因素的控制重视不够,高血压、糖尿病患病率提高,人口老龄化以及慢性感染性疾病、营养不良性疾病的增多,使CKD及其引起的终末期肾病的发病率逐年增加,且治疗费用高、预后差,已成为世界范围内的严重危害人类健康的公共卫生问题。导师孙伟教授从医20多年,擅长治疗各种CKD,经验丰富。近年来,孙教授据其临床经验,结合现代医学研究,以“益肾清利、和络泄浊”为法治疗CKD,取得令人满意的临床疗效。笔者现将孙师的经验整理如下,以飨同道。 1病因病机 《内经
2、》云：“邪之所凑,其气必虚”、“正气存内,邪不可干”、“两虚相得,乃客其形”。CKD发病不外乎正虚邪实,正邪相搏,邪胜正负。“肾本无实”、“肾病多虚证”,“虚生百病,实则少病”。肾虚是发病的主要原因。肾虚于内,复感风寒湿热诸邪,则肾阳蒸腾气化无力,肾阴输布排泄水湿失调,可致水湿内停。水湿既可阻滞气机,影响脏腑气机升降,又可流注经络,阻碍气血运行,气血运行不利,气滞血瘀,形成瘀血。湿为阴邪,其性缠绵,郁久伤阴化热。徐灵胎云：“有湿则有热,虽未必尽然,但湿邪每易化热……血瘀经脉,亦久而生热。”终致湿、热、瘀互结于内[1]。 孙师认为,肾之为病,其基本病机为“
3、肾虚湿(热)瘀”,其中,肾虚是发病的基本病因病机,贯穿CKD的始终。在肾精不足、肾气亏虚的基础上,复感外邪、情志内伤或内外合邪,致使气血阴阳失和,脏腑气机失调,产生水湿、湿热、瘀血等病理产物。这些病理产物又可阻遏肾气,导致肾虚更甚,以此恶性循环,本虚更虚,邪实更盛,迁延日久,形成本虚标实之证。总之,肾虚为本,是发病的主要原因；湿、热、瘀为标,既是病理产物，又是致病因素,湿、热、瘀互结是肾脏疾病进展的基本环节。 2关于“益肾清利、和络泄浊”法 孙师在“肾虚湿(热)瘀”的病机基础上,确立了“益肾清利、和络泄浊”之法。分而言之,“益肾清利、和络泄浊”法包括补
4、益脾肾、清利湿热、活血化瘀、降泄浊毒,该法标本同治,虚实共解。CKD早期以脾肾气虚为主,治疗侧重补益脾肾；中期湿、热浊毒等病理产物化生,致病势迁延,故治疗在补益脾肾基础上,注重清利湿热、降泄浊毒；CKD后期久病正气更虚,阴阳失和,气血运行瘀滞,瘀证明显,治疗更加偏重补益脾肾、活血化瘀。 2.1补益脾肾肾虚以气虚证为临床中最常见的证型,普遍存在于CKD患者中,并且贯穿CKD始终。“气实形实,气虚形虚,此其常也,反此者病”。气虚可兼阳虚、阴虚。“肾气衰,则一身之精气无所管摄,故妄行而出不时”,维护肾气、固摄肾精是补肾的重要环节；同时要顾护脾胃之气。脾为后天之
5、本,气血生化之源,所谓“五脏皆虚,独治后天脾胃”,强调了调理脾胃的重要性。肾为先天之本,脾肾在生理上相互资助、相互促进,在病理上亦常互相影响,互为因果,补益脾肾之气,则可使脾肾正气充足,脏腑功能正常,卫气固表,邪毒不侵。常用补气药有生黄芪、党参、炒白术、太子参、山药等。其中黄芪甘、温,补气,既能升补脾气,又能固表止汗；党参甘、平,配伍黄芪,补气作用加强,不仅补中健脾,又能益气固表。若见舌质红、苔薄少津的阴虚征象,则配以太子参,补气生津,兼以养阴[2]。白术甘、苦,性温,益气健脾、调补脾胃,兼有化湿利水之功；山药性甘、平,补气健脾、燥湿利水。若兼阳虚,则配杜
6、仲、淫羊藿、菟丝子、益智仁等；兼阴虚,则配麦冬、石斛、玉竹、枸杞子等。 2.2清利湿热 湿、热两邪在CKD中可单独存在,但临床中更多的是两邪夹杂,湿热互结。《医方考》中云：“下焦之病,责之湿热。”肾居下焦,故湿热证极为普遍。湿热为邪实之证,既可因外感而发,又可由病体继发,加之正虚因素的存在,则湿热更易产生,且不易消散,这也是CKD缠绵难愈的根本原因[3]。故而清利湿热显得尤为重要。清利湿热有治湿、治热和湿热同治三方面。治湿包括：①化湿法,常用药有藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁；②燥湿法,常用药有法半夏、紫苏梗；③利水渗湿法,常用药有益母草、茯苓、薏苡仁、
7、车前子。治热包括：①清热泻火,常用药有石膏、知母、栀子、夏枯草、石决明；②清热解毒,常用药有金银花、连翘、蒲公英、板蓝根、射干；③清热凉血,常用药有生地黄、玄参、牡丹皮。湿热同治,常用清利湿热药有积雪草、六月雪、土茯苓、白花蛇舌草、荔枝草、石韦、泽兰、泽泻、虎杖。在上述常用药中,半夏辛、燥,燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；紫苏梗辛、甘、微温,能宽胸利膈、顺气安胎,两药同用,燥湿化痰、行气宽胸作用好。六月雪性凉、微辛,清热利湿、补虚舒筋、疏风解表；土茯苓甘、平,可解毒除湿、通利关节,二药为伍,既可清热解毒利湿,又可活血化瘀。法半夏、紫苏梗、六月雪、土茯苓四药,
8、既可辛温燥湿,又可清热利湿,共祛湿热二邪。 2.3活血化瘀 叶
