科室医院感染管理小组工作手册

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1、北京红十字会急诊抢救中心医院感染管理手册科室：昌平医疗中心年度：2014年34医院感染管理质量检查扣分标准科室：    检查日期：         检查人员：检查内容存在问题扣分有院感年度计划、总结、院感小组月会议记录，持续改进意见，少一项扣0.5-1.0分  院感知识培训按要求有记录、按知识题库提问医护各一人，一项不合格扣0.2分  科室有院感文档：制度、下发文件、资料、知识、计划、总结，不全扣0.2分  有院感质控自查及存在问题改进记录，无自查和问题改进记录各扣0.2分  院感病例在收到化验室培养48h内上报院感科，超过三天未上报扣罚0.2分  同时有3例同种同源特殊

2、感染病例在2h内上报院感科，未及时上报扣0.2分  院感病例及时进行微生物学检测，未检测病例扣0.2分  I类切口抗生素应用不合理（术前0.5-2h、术后超过24h）扣罚0.3-2分  各项检测：物表、手、空气、紫外线检测报告齐全，无检测各扣0.1分  各种无菌治疗容器外注明开启日期，无注明或过期扣0.1分  紫外线灯管的清洁、强度检测、照射事件有记录，无记录各扣0.1分  空气消毒机滤网的清洁每周一次，按期由厂家测试维护，并有记录，少一项扣0.1  床单元终末消毒规范、记录完整，无记录扣0.1分  灭菌物品外六项标识完整、包布、器械无污渍锈渍，一项不合格扣0.5分  体

3、温表、袖带、止血带、垫巾、便器、呼吸管路等消毒记录完整，各0.1分  区域划分清楚、物体表面清洁、无灰尘、水池无污渍，一项不合格扣0.1分  治疗车清洁、无灰尘、分区明确、配有快速手消液，一项不合格扣0.1分  开启或抽出的无菌药液注明时间，不得超过2h，溶媒不得超过24h，不合格扣0.1  含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求，有检测、有记录，一项不合格扣0.1分  连续使用的氧气湿化瓶有启用日期标签，不得超过24h，不合格扣0.1分  保存中的湿化瓶包装符合要求，在消毒有效期内，不合格扣0.1分  持续使用的一次性氧气管，每周更换、有启用日期，不合格扣0.1分  体温表

4、用后消毒、存放符合要求，盛放体温表的容器清洁，不合格扣0.1分  拖把清洁，每天消毒两次，标识明显，分室使用，不合格扣0.1分  医疗和生活废物不得混放，盛装容器洁净，有盖，有标识，一项不合格扣0.2分  利器盒有开启标识，不得过期、有其他废物或盛装太满，一项不合格扣0.1分  传染性废物应双层垃圾袋，并有传染性标识，不合格扣0.2分  用过的血液袋子及时送血库，不得超过2h，不合格扣0.1分  医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整，不合格扣0.1分  医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名，不合格扣0.1分     科室负责人签字：          

5、                院感科签字：          34一、科室医院感染管理小组依据卫生部《医院感染管理办法》、《二级综合医院评审标准实施细则》的要求，建立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长以及院感监测员组成，具体名单如下：组长：弥锡斌副组长：陈静院感监测员：戚康华34二、医院感染管理小组制度一、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。二、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例及时进行病原学检验及药敏试验，督促经管医生上报医院感染管理办公室。三、发现有医院感染流行趋势时，

6、及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。四、监督检查本科室抗菌药物使用情况。五、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查，针对科室医院感染管理现状召开专题会议，进行分析、总结、整改并记录。六、定期组织本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染知识与实践技能的带教。七、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。三、科室医院感染管理小组职责1、负责制订本科室医院感染管理工作计划，并组织实施。2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，按照

7、医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。3、对医院感染散发病例按要求登记报告；对暴发、流行病例应立即报告。分析感染源、感染途径，采取有效的处理控制措施，积极救治患者。344、按要求对疑似或确认医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。6、组织和参加有关医院感染的培训学习。7、加强医德、医风教育，监督执行无菌技术操作，切实做好对陪护、探视及保洁人员的医院感染知识宣教与管理工作。8、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率。四、院感监