国家重性精神疾病基本数据收集 在管患者个人信息表

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1、和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填报单位：1*患者编号150123-□□□-□□□-□□□□□2*患者姓名3*性别男□女□4*身份证号码□□□□□□-□□□□-□□-□□-□□□□5*出生日期□□□□-□□-□□年龄单位□岁□月□天6*监护人姓名生日不详填年龄□□□7*监护人电话固话□□□□-□□□□□□□(□)；手机□□□□□□□□□□□8*监护人与患者关系夫妻□父母□子女□兄□弟□姐□妹□9*现住详细地址本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地:省市县乡镇村/街道10*户籍详

2、细地址同现住址□本地:内蒙古呼和浩特市和林格尔县乡镇村/街道外地:省市县乡镇村/街道11*职业在岗工人□在岗管理者□农民□下岗或无业□在校学生□退休□专业技术人员□其他□不详□12*婚姻状况未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况□不详□13*民族汉族□蒙古族□回族□藏族□维吾尔族□族不详□14*文化程度文盲□半文盲□小学□初中□高中或中专□大专□大学□大学以上□不详□15*两系三代精神疾病家族史无□有□16*初次发病时间□□□□--17*目前诊断1癫痫所致精神障碍2精神分裂症3偏执型精神分裂症4青春型精神

3、分裂症5紧张型精神分裂症6非分化型精神分裂症7精神分裂症后抑郁第1页8残余型精神分裂症9单纯型精神分裂症10其它精神分裂症11精神分裂症，未定型12偏执性精神病13分裂情感性障碍14躁狂型分裂情感性障碍第2页15抑郁型分裂情感性障碍16混合型躁狂抑郁症17其它分裂情感性障碍18分裂情感性障碍，未特定19躁狂发作20躁狂，不伴有精神病性症状21躁狂，伴有精神病性症状第3页22其它躁狂发作23躁狂发作，未特定24双相情感障碍25轻躁狂发作双相情感障碍26双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作27双相情感障碍伴

4、有精神病性症状的躁狂发作28轻度或中度抑郁发作双相情感障碍第4页29双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作30双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作31混合性发作双相情感障碍32缓解状态双相情感障碍33其它双相情感障碍34双相情感障碍，未特定第5页35精神发育迟滞（伴发精神障碍）.18*是否已进行抗精神病药物治疗是□否□19*首次抗精神病药物治疗时间□□□□--20*经济状况贫困，在当地贫困线标准以下□非贫困□不详□21*知情同意同意参加网络管理□不同意参加网络管理□22知情同意书签字时间□□□□

5、-□□-□□23*是否纳入管理(指686或基本公共卫生服务的随访)是□否□24*纳入管理的时间□□□□-□□-□□填报人签字：填报日期：和林格尔县疾病预防控制中心制和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填写规则总则本系统只报告现在在管患者，即专科医院诊断证明和网络管理知情同意书二者均有，且留底带*的必填；在□打√或填数字,在横线上填相关内容；只有□没有横线的必须选择指定内容详细填写说明参考《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统技术指南》1*患者编号编号共17位，分四段(6+3+3+5),第一段

6、是6位区县国标码，由系统自动生成，其余由用户输入;第二段指乡镇、街道的3位；第三段指村（居）民委员会的3位;第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制2*患者姓名3*性别4*身份证号码不知道的用18个0代替；身份证号码填详细的，出生日期不用填5*出生日期不知道的必须填写年龄；即身份证号码、出生日期和年龄必填一项6*监护人姓名7*监护人电话8*监护人与患者关系9*现住详细地址地址要详细，到乡、行政村/社区，到自然村/街道，到门牌号10*户籍详细地址同上11*职业12*婚姻状况13*民族14

7、*文化程度15*两系三代精神疾病家族史指本人的父母两方以上三代（父母、父母的父母）16*初次发病时间不明确具体时间的，必须填到年份，月日可不填17*目前诊断在.中填写诊断前面的数字代号，没有的，寻找相近项，不得自行填写诊断结果。系统录入时，按页码查找诊断名称18*是否已进行抗精神病药物治疗填是，则下面必填，不明确具体时间的，必须填到年份,月日可不填；填否则时间不填19*首次抗精神病药物治疗时间20*经济状况21知情同意填是，则下面必填，不明确具体时间的，可不填；填否则时间不填22知情同意书签字时间23*是否

8、686项目患者(指686或基本公共卫生服务的随访)填是，则下面必填，不明确具体时间的，可填建立居民健康档案日期；填否则时间不填24*进入686项目时间和林格尔县重性精神疾病基本数据收集在管患者个人信息表填写说明网报地址http://1.202.129.170:90/mh/必须使用IE7.0及以上版本的浏览器，不然个别内容可能不能正确录入登陆说明登陆名“直报+乡镇慢病帐号”拼音首字母缩写，如城关镇为“zb15012