冠心病介入治疗围手术期抗栓治疗进展

《冠心病介入治疗围手术期抗栓治疗进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、冠心病介入治疗围手术期抗栓治疗进展【摘要】近年来随着冠脉介入治疗的进展，如何应用抗栓药物以避免术前术后的并发症是一个非常重要的问题，本文介绍了冠脉介入治疗围手术期的抗栓治疗进展。�【关键词】冠心病介入治疗；围手术期；抗栓治疗近年来随着冠心病介入治疗技术的进展，随着冠心病发病率的增加以及人们对提高生活质量的需求，越来越多的冠心病患者通过介入治疗改善患者病情，以期获得良好的生活质量，而如何保证介入治疗的顺利进行和如何预防术后血栓形成是今年来发展较快、变化较大的问题，围术期的抗栓治疗关系到介入治疗的成功与否，因此必须高度重视围术期的抗栓治疗。�经皮冠

2、脉干预（PCI）是一种创伤性治疗手段，虽然有多种优势，但术后形成血栓的高风险是众所周知的，据报道，术后249h急性血栓形成发生率0．6%，4周内亚急性血栓发生率0．5%~18%，术后1年因血栓性疾病导致AMI或死亡的发生率15．8%[16],PCI术后血栓高风险的主要原因有：①急性冠脉综合征(ACS，包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛)患者常并存糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，并且经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态;②PCI的器械扩张可使冠状动脉病变局部斑快破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓

3、形成;③支架金属表面生物-血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜支架、药物洗脱支架植入术时，比普通支架植入术后的内皮愈合速度减慢，可能使血栓危险性增高;④接受PCI的患者往往合并心脏以外其他部位的动脉(如脑动脉、肾动脉、颈动脉以及肢体动脉)及冠状动脉PCI靶病变以外其他冠脉的粥样硬化斑块，随着这些部位动脉粥样硬化斑块病理生理过程的进展，新生的冠状动脉病变及心脏以外其他部位动脉的狭窄性病变处可发生血栓性闭塞，使心、脑及肢体的严重致死、致残事件发生率增高[9]。血小板被激活是围手术期血栓形成过程中最关键的因

4、素之一，因此抗血小板治疗必须要完善才能保证PCI术的顺利。�围术期常用的抗血小板药物包括阿司匹林、噻吩吡啶类药物、血小板GPIIb/IIIa受体拮抗药、西洛他唑等。�阿司匹林(ASA)的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小板环氧化酶I(COXI)，阻碍花生四烯酸生成TXA2，口服抗血小板作用维持5~7d，大致与血小板生存期相当，其抗栓作用在20年前就被大规模临床实验所证实，抗栓治疗试验协作组(AntithromboticTrialists’Collaboration)对既往发表的287项抗血小板治疗随机临床试验进行荟萃分析，证实阿司匹林抗栓作用最

5、强的剂量为75~1509mg/d，其次是160~325mg/d。比较几种抗血小板药单用的抗栓疗效时，发现阿司匹林的作用弱于噻氯匹啶和氯吡格雷；但阿司匹林与氯吡格雷或噻氯匹啶联合应用的疗效要比单用阿司匹林提高20%以上。M-HEARTII等多个临床试验结果表明，阿司匹林有助于降低PCI术后缺血事件的发生率，因此，2001年ACC/AHA修订PTCA新指南时明确将阿司匹林作为PCI常规和基础用药之一。目前对阿司匹林的建议剂量是100~300mg/d，从术前2~3d开始使用。既往未服用阿司匹林的AMI患者，在决定行紧急PCI时应立即给予300mg水溶

6、性阿司匹林口服，或应用肠溶片嚼服，以促进药物尽快经胃肠道吸收。PCI术后最高剂量300mg/d，超过此剂量不增加疗效反而因抑制前列环素合成而促进血栓形成。一般术后1个月减量至100~150mg/d，最低剂量不小于75mg/d，可长期服用，除非出现严重不良反应或不能耐受[1-2]。�9噻吩吡啶类药物主要有噻氯匹啶和氯吡格雷，能不可逆抑制血小板GPIIb/IIIa受体上调，使纤维蛋白原与此受体的结合减少，因噻氯吡啶不良反映应发生率9．1%~10．6%[1]，故氯吡格雷作为噻氯匹啶的替代药物已广泛用于临床。CLASSICS试验显示不良反应少，对重大事

7、件和第一终点的影响较噻氯吡啶效好，[4]近年公布的PCI-CURE试验证实氯吡格雷与ASA联用3~12个月(平均9个月)，比单用ASA使心脑血管事件降低31%[5]，CREDO试验证实，PCI术后长期服用氯吡格雷1年后发生联合终点事件的风险较安慰剂组降低27%，基于临床试验获得的良好结果，2002年ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南及2004年急性心肌梗死治疗指南均将氯吡格雷作为PCI围术期的常规用药。目前常用剂量是负荷量300mg/d，维持量75mg/d[12]。但噻氯匹啶因有价格优势，故尚有一部分人应用。�血小板GPI

8、Ib/IIIa受体拮抗药主要有阿昔单抗(Abciximab)替罗非班(Tirofiban)埃替巴肽(Epitifibatide)，通过特异性阻断血小板