江门职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

《江门职工生育保险生育医疗费用待遇申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表身份证号码（个人参保号）姓名年龄单位名称联系电话发放方式□社会保障卡□银行账户开户银行账户账号人员类别□境内在职人员□境外人员（外国人、港澳台人员）□失业人员□退休人员□参保职工未就业配偶（配偶姓名：身份证：）待遇申领类别产前检查□产前检查就医确认凭证编号和日期分娩□阴式分娩□剖宫产□严重高危妊娠胎儿数分娩日期个年月日计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期年月日生育医学证明号码出具医学证明医疗机构签发日期年月日终止妊娠□妊娠4个月以下人流（门诊药流）□妊娠4个月（含）以上引产或自然流产手术医疗机构名称手术日期年月日计划生

2、育手术□放环□取环□绝育手术□复通手术手术医疗机构名称手术日期年月日本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。申领人（代理人）签字：年月日以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写办理意见（办理机构盖章）经办人:年月日说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年

3、内，向参保属地经办机构申请报销。3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。