富阳市农村五保对象申请审批表

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1、富阳市农村五保对象申请审批表编号：　　　　　　姓名性别年龄民族一寸彩照家庭地址乡镇（街道）　　　　　　村身体状况身份证号亲属姓名关系性别职业住　　址联系电话申请人申请理由　　　　　　　　　申请人（盖章）：　　　　　　年　　月　　日村委会评议意见　　经村民主评议，该村民申请的情况属实，初步认定其符合五保供养条件，并于　月日在村务公开栏公示，无重大异议，建议将该村民纳入五保供养对象。村委会主任签名：　　　　　　　　　　　　　　　　评议代表签名：　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　乡镇（街道）审核意见经

2、调查核实，申请人和村民主评议意见属实，根据申请人意愿可将该村民纳入享受五保供养待遇，并实行□集中、□分散供养。大社保工作中心审核人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　乡镇（街道）领导签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日市民政局审批意见经调查复核和张榜公示群众无意见，根据乡镇（街道）、村和申请人意愿，同意该村民纳入农村五保供养范围，自　　　年　　月　　日起，享受五保供养待遇，并实行□集中、□分散供养。经　办　人　签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）科室负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3、说明：1.“身体状况”填写“健康”、“残疾”、“患病”；2.“申请人申请理由”应填写申请人的基本情况和申请理由；3.申请人个人财产、收入等在五保供养协议中体现；4.编号与《农村五保供养证》编码一致；5.此表一式三份，村委会、乡镇（街道）、市民政局各留存一份。6.随表上报：申请人申请书、户口簿、身份证、村民委员会证明、属残疾的提供残疾人证、劳动能力状况、收入等证明材料。农村五保对象户院挂钩供养协议书甲方：　　　　　　乡镇人民政府、街道办事处　　　　　　　　　　　　　乙方：　　　　　　乡镇（街道）农村五保供养服务中心丙方：　　　　　　乡镇（街道）　　　　　　　村委会丁方：　

4、　　　　　村五保对象　　　　　戊方：　　　　　　村受委托人　　　　　根据国务院《农村五保供养工作条例》和民政部《农村五保供养服务机构管理办法》，以及省、市有关规定，经本人申请、村委会民主评议，张榜公布，乡镇（街道）人民政府审核，市民政局批准并备案，　　　　　（姓名），身份证号：　　　　　　　　，家庭地址：　　　　　　　　，符合享受农村五保供养条件，由于　　　　　　　　　　　　　等特殊原因不能或不宜入住供养服务中心，对其实行“户院挂钩”的供养方式，视同集中供养。为更好地保障甲、乙、丙、丁、戊各方的合法权益，明确各自的权利义务，经协商自愿达成如下协议，以便共同遵守。一、甲方

5、的权利和义务1.管理本行政区域内的农村五保供养工作，并接受市民政局的业务指导，负责对“户院挂钩”供养工作的管理，并与乙、丙方签订供养服务协议，委托乙、丙方为五保对象提供供养服务。2.参与乙、丙方管理，指派人员参与乙、丙方民主管理委员会，健全完善乙、丙方各类人员工作职责和各项管理制度，对乙、丙方工作定期指导。3.建立五保集中供养资金专户，及时足额划拨供养资金和管理经费，保证乙、丙方正常运转，定期审查乙方的收支情况，加强日常财务监督。4.负责调解处理供养单位、受委托人和被供养人之间存在的问题。二、乙方的权利和义务：1.执行落实国家和当地政府有关农村五保供养和农村五保供养服务

6、机构管理工作的方针、政策和法规。2.负责提供与供养对象供养标准相应的吃、穿、住、医、葬（学）等方面的保障，并发给丁方每月　　　元的零用钱。3.协调丙方、配合戊方共同维护好丁方的合法权益，当丁方生活有困难、身体有疾病、住房有危难时，应及时通知并协助丙方帮助解决。4.派人或指定委托人上门服务照料，主任每月上门检查一次，为丁方提供日常生活照料。每逢端午、中秋、重阳、春节等重大节日，应将丁方接到供养服务中心共同过节；因特殊原因不能来的，应上门走访慰问，平时也要经常关心和过问。三、丙方的权利和义务：1.负责维护丁方的合法权益，专门派人或指定委托人承担丁方日常生活照料，妥善安排好丁

7、方的吃、穿、住、医、葬（学）问题。2.有集体经营收入的，从中应安排一部份用于改善“户院挂钩”供养对象的生活。3.协助做好“户院挂钩”供养对象的管理、教育和思想工作，当丁方有异常情况时，要及时采取措施，给予处置和解决。4.协助做好丁方去逝后丧葬善后事宜。四、丁方的权利和义务：1.有权享受国家和地方政府法律法规所明确的权利和待遇，并承担和履行相应的义务和责任。2.遵纪守法、服从管理、按规受供、体谅他人，并根据自己身体状况积极参与村组织的公益性活动和义务劳动。如违纪违规，不服从管理、无理取闹的，甲、乙、丙方有权进行批评教育。3.探亲访友或外出离