脑肿瘤放化疗进展

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1、18中国临床肿瘤学教育专辑2007脑肿瘤放化疗进展北京大学第一医院申文江李洪振一、脑肿瘤放射治疗放射治疗是治疗脑肿瘤中的重要手段之一。随着放射治疗设备的改进与完善，放疗技术的不断进展，脑肿瘤的疗效也不断提高。一放射线外照射EBRT1.常规外照射常规外照射EBRT是大多数原发中枢神经系统肿瘤最常用的安全、有效的治疗方法。可用于单纯放射治疗，或术后放疗。术后放疗一般在术后2－4周内开始，或在伤口痊愈后开始。目前常用的EBRT治疗方案，原发脑肿瘤用常规分割治疗方案时，每周5次，每日一次，1.8Gy～2.0Gy180cGy～200cG

2、y。每周800cGy～1000cGy。常用放疗总剂量为50Gy～60Gy，25次～30次，5周～6周。给予较高总剂量，或用较大的分次剂量每次＞2Gy时，可能会引起晚期中枢神经系统并发症。为使肿瘤细胞放疗后产生的亚致死损伤或潜伏致死损伤不能修复，增加放疗的疗效，临床使用超分割或加速分割的放疗方案。超分割方案为每周治疗5天，每天治疗2次，中间间隔4小时～6小时。目的是使肿瘤细胞的DNA链发生双链断裂，肿瘤细胞死亡，或单链断裂无修复时机。超分割每次剂量1.3Gy，每日剂量＞2Gy。加速超分割常用每周治疗7天，每天治疗3次，间隔4小时

3、～6小时。文献报告，中枢神经系统肿瘤采用超分割或加速超分割方法，未能得到明显好处，但超分割与加速超分割治疗仍在试验中。关于EBRT的作用，瑞典健康医疗技术评估委员会SBU作过系统综述。文献综述包括9个随机试验，1个荟萃meat分析。资料有2个前瞻性试验，3个回顾分析，4个其他论文。总计19篇文献，包括4266例患者。这个结果与1996年包括11252例患者的分析结果进行比较，二者结论相似。对高危恶性胶质瘤Ⅲ、Ⅳ级病人，没有根治治疗方法。从术后放疗中得出的结论，生存率的好处比单用支持治疗或化疗相比要好3个月～4个月。用超分割治疗

4、比常规分割治疗可使高分级恶性胶质瘤能有较长的生存期，但没有统计学意义。只有1篇文献较大的随机试验证明，Ⅳ级胶质瘤预后不好的患者，用低分割治疗的结果相似于常规分割治疗后的结果。较短的治疗时间有利于患者。对于低分级胶质瘤，未能证明放疗使患者生存期延长。有些文献认为放疗使低分级胶质瘤患者症状缓解，因为没有对照试验研究报告，不能得出确切结论。EBRT常规放疗的适应证包括：Ⅲ、Ⅳ级恶性胶质瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、大部分恶性松果体瘤、原发脑恶性淋巴瘤、恶性脑脊膜瘤、原始神经外胚层肿瘤PNET、颅内转移瘤、垂体非内分泌活性腺瘤特别位于幕上

5、或蝶鞍周围、垂体内分泌活性肿瘤肢端肥大症、催乳素肿瘤、柯兴氏病、颅咽管瘤、低分级胶质瘤、眶内胶质瘤、儿童脑肿瘤等。不考虑作为常规分割放疗，但复发后可用常规放疗的有：脑脊膜瘤、脊索瘤。2.三维适形放疗3D－CRT3D－CRT是用非共面上的5～9条射线束，从不同角度对准靶区进行治疗。射线聚集于靶区，使靶中国临床肿瘤学教育专辑200719区能得到较高的肿瘤剂量，而周围正常组织受量比传统常规治疗方法减少30－50的剂量。3D－CRT在原发和转移脑肿瘤中使用有逐年增加趋势。Michigan大学报道，用适形放疗比用常规平行对穿野的治疗计划

6、，脑正常组织受量明显减少，3D-CRT治疗计划中95等剂量线包括的体积比常规治疗减少50以上。较小的靶区接受70Gy以上的剂量，并未明显增加并发症。Pu等报告治疗46例低分级的幕上胶质瘤，用3D的CT或MRT设计放疗计划，肿瘤加1－3cm边界，剂量45Gy～50.4Gy，补量时照射野为肿瘤＋0～2cm边界，剂量59.4Gy。中位随访32.9月。11例治疗失败，全部发生在照射野之内，发生失败的中位时间53个月。Hess等报告66例恶性胶质瘤的放疗结果，全部用个体治疗计划，总剂量60Gy，靶体积为肿瘤体积＋2cm边界，MST14个

7、月，86的复发发生在治疗靶区内。关于技术问题，Marks等认为，最好用5－6个非共面野，PTV计划靶区包括瘤床及水肿区，用立体、动态楔形板和多叶光栅MLC，剂量60Gy～64.8Gy，单次量1.8Gy。Hakea等比较用CT或MRI作3D－CRT计划，发现MRI的计划靶体积平均比CT靶体积边界大0.5cm。最近报告3D－CRT治疗高分级恶性胶质瘤的结果，总量90Gy，主要的失败部位仍是局部的高剂量区。这就证明，用高精度3D-CRT治疗，并未发生边界或远位转移的危险，提升剂量加强局部放疗效果的试验是可行的，特别是对高分级胶质瘤，

8、更应进一步实验评估。3.适形调强放疗IMRTINRT是3D-CRT治疗的先进形式，用3维靶体积，癌病灶不仅在治疗靶区内得到高剂量，而且靶区内剂量均匀，周围正常组织得到最小剂量的照射。恶性胶质瘤用EBRT治疗剂量很难超过60Gy，因为受到正常脑组织耐受剂量所限。Lee等用3D-