微创经皮肾镜钬激光碎石

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1、微创经皮肾镜钬激光碎石自2011年11月至2012年7月，我们对70例上尿路结石患者施行微创经皮肾镜钬激光碎石术（mPCNL），效果良好，报告如下：本组70例患者73侧结石，男42例，女28例。年龄25-76岁。平均50.5岁。肾单发结石30例，肾铸型或多发结石26例，双肾结石5例，输尿管上段结石并肾积水5例，双侧2例.其中合并急性肾后性肾功能衰竭（ARF）2例。结石大小1.0×0.8cm～3.0×6.5cm，平均2.0×2.5cm。手术方法手术在持续硬脊膜外腔麻醉下进行.先取截石位，患侧输尿管逆行插入并留置5~6F输尿管导管后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕(10~

2、15cm)或调整手术床，使腰部成低拱形，侧凸状，肋间隙增宽.根据B超检查定位和结石的具体情况选择肋间隙及穿刺点。穿刺常从第11肋间(肩胛下线与腋后线之间，与水平成30~60°角进针)向中盏穿刺，必要时还可从第10或12肋下向上、下盏穿刺或同时取多个通道操作.以18G肾穿刺针穿刺，肾积水不明显者逆行注水，以有利于穿刺成功。拔出针芯见尿液流出后置入肾穿刺导丝，以筋膜扩张器从6~8F开始，常以F2递增，扩张至16~18F，留置16~18F的Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。采用WOLf8/9.8F硬质输尿管镜、科瑞达钬激光粉碎结石，利用液压灌注泵冲洗出小结

3、石，稍大结石以鳄嘴钳取出，先取出穿刺肾盏及肾盂结石，再检查其他肾盏结石并清除。如果结石不能一次取净或由于出血视野不清，可保留输尿管导管或从肾盂顺行插入双J管至膀胱，塑料套管置入14～16F引流管作为肾造瘘管，5～7d后再行第2次取石.术后2～3d复查腹部平片和B超，如结石取净，3～5d拔除肾造瘘管.有残余结石者，可考虑再次取石或以后行ESWL术.双J输尿管导管视具体情况保留1-3月。结果70例肾结石患者全部成功建立肾穿刺通道,67例成功行一期取石术。3例2期取石，2例建立2通道碎石。平均单侧手术时间150min，未出现大出血、感染性休克病例，无胸膜损伤或腹腔脏器损

4、伤。术后2-3天拍腹部平片，无结石残留，肾造瘘管夹管1天无不适后拔除，术后平均住院时间7天，本组结石清石率91%以上。讨论尿石症是泌尿外科的常见病，人群患病率约为1%～5%，传统的开放式取石手术由于创伤大、并发症多而逐渐被现代微创技术取代.经皮肾镜取石术（PCNL）是将肾镜经皮肾通道进入肾盂、肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术，应用于临床取石后，得到广大泌尿外科医师的推崇和患者的欢迎。它可以避免开放手术创伤大、并发症多的问题，同时也解决了部分重度肾积水、输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石的难题。目前PCNL已成为治疗复杂性上尿

5、路结石的首选方法之一。作为PCNL技术的拓展，mPCNL的穿刺通道更小，对组织的损伤进一步减轻，具有减少肾实质损伤和术中出血的优点，成为近几年研究的热点。mPCNL一期结石取净率较PNCL明显提高。这与mPCNL使用的8/9.8F输尿管镜较PCNL的20.8F肾镜的镜体细小有关，它容易通过比较狭窄的肾盏颈，到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些盏颈较小而肾镜不能到达的部位，输尿管镜也可以进入，镜体摆动角度大，视野死角范围小，多发性结石不容易漏网，同时，它可以避免经尿道输尿管镜碎石时结石被灌注液冲回肾盂、肾盏，造成结石残留现象的发生，大大提高了结石取净率。在并发症观察方面

6、，mPCNL的发生率较PCNL组明显降低，PCNL组中出血及肾皮质损伤的病例相对较多，这是由于PCNL需要建立较大的经皮肾穿刺通道，容易损伤叶间血管，撕裂肾盏颈而引起出血；肾镜的镜体较粗，在通过狭小的肾盏颈时容易造成肾实质或盏颈撕裂并发生出血。而mPCNL对患者的创伤更小，皮肤仅需切开0.5cm左右，肾实质穿刺通道仅为16～18F，对组织的损伤轻，使用钬激光碎石更容易处理合并的输尿管息肉、肉芽或狭窄等病变，明显减少术中、术后出血的可能性，手术对肾功能无影响，术后一般也不会引起肾皮质瘢痕，因而使并发症明显减少.但我们也发现mPCNL的手术时间较PCNL延长，这与PC

7、NL经皮肾穿刺通道较大、视野好、操作方便有关.mPCNL手术操作难度较大，我们在应用过程中体会到穿刺点位置和穿刺方向的选择是mPCNL手术成功的关键，术前一定要认真研究X线胸片和B超检查情况，观察肋膈角的最低位置.通常优先选择肾中盏后组，其次是上盏.穿刺尽可能在呼气末闭气时进行，进针和扩张时宁浅勿深，尽可能减少皮质损伤和出血;尽量减少穿刺次数，降低胸膜和肺组织损伤的风险.总之，mPCNL具有损伤轻、并发症少、结石一次清除率高、痛苦小、恢复快的优点，但是，它对技术要求较高，需要术前充分准备，熟练掌握，才能发挥其优势。