《食品生产许可证申请书》示范文本

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1、注：蓝颜色文字为提示性说明，正是文稿中不应出现其内容。红颜色文字为示例食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元大米申请人名称上海×××食品有限公司（与企业名称预先核准通知书或营业执照中企业名称严格一致，此处加盖公章）生产场所地址（具体生产地点的详细地址）联系人×××联系电话021-××××××××传真021-××××××××电子邮件（申请者无电子邮箱的,可以不填）申请日期20××年××月××日首次申请延续换证□变更□注意事项1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求

2、字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7.申请人提交本申请书一式2份。8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1.申请人陈述2.申请人基本条件和申请生产食品情况表3.申请人治理结构4.申请人生产加工场所有关情况5.申请人有权使用的主

3、要生产设备、设施一览表6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人陈述1.本申请人企业名称已经预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。2.本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。3.本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各2份。4.本申请人生产加工场所周

4、围环境符合相关规定。附周围环境平面图2份。5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）2份。7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件2份。8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各2份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。1

5、0.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如有时）。11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到×吨、月产量可以达到××吨、年产量可以达到×××吨。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章：×××法定代表人签字（拟设立企业由相关负责人签字）20××年××月××日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称上海×××食品有限公司(与封面申请人名称栏填写的名称保持一致)

6、食品生产许可证编号QS31××010200××(无证不填，延续、变更申请时必填；填写时同时注明证书产品名称)生产场所地址(与封面生产场所地址栏填写的名称保持一致)法定代表人或负责人(与营业执照登记内容一致,拟设立企业按拟定情况填写)经济性质(与营业执照登记内容一致)营业执照编号（如有时）(与营业执照注册号内容一致)企业代码（如已设立时）(与组织机构代码证上载明的代码一致)主要管理和技术人员数××人(与企业实际情况一致)生产厂房建成时间20××年××月××日(与企业实际情况一致)占地面积×××米2(与企

7、业实际情况一致)建筑面积××××米2(与企业实际情况一致)申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：大米（按相应审查细则规定的申证单元要求填写）1.梗米；2.籼米。（与申证单元内包含的食品品种一致，可参照相应产品标准包含的食品品种名称填写，必要时可附页）执行食品安全标准或企业标准标准号：GB1354-2009《大米》(填写企业本次申证产品所执行的全部标准，分行填写)加工精度；碎米；不完善粒；垩白粒率；品尝评分值；直链淀粉含量；杂质最大限量；水分；黄粒米；互混；色泽、气味。霉变粒；麦角；黄曲霉毒素

8、B1；磷化物；溴甲烷；马拉硫磷；溴氰菊酯；六六六；滴滴涕；氯化苦；七氯；艾氏剂；狄氏剂；其他农药；铅；镉；汞；无机砷。(根据企业申证产品执行的标准列出全部检验项目，可填写“见附件”，并附上企业在申证单元内执行的所有产品标准文件)年设计能力×××吨(与企业实际情况一致)年实际产量（企业已设立时）×××吨(与企业实际情况一致)申请人治理结构姓名职责身份证（明）文件号码法定代表人×××董事长××××××××××××××××××负责人×××总经理××××××××