深部真菌感染的治疗

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1、深部真菌感染的治疗特点n1.发病率高院内感染7.5％血液科感染第4位肿瘤8％创伤烧伤16％器官移植63％n2.病程发展快23％念珠菌症诊断后48h内死亡n3.病死率高55％～70％n4.临床诊断率低隐匿发病，临床表现缺乏特异性n5.实验室诊断率低50％侵入性念珠菌病患者血培养阴性真菌分类n真菌达10万种，与人类有关的400种。n1.按侵犯部位分类：·浅部真菌浅部真菌病角层癣菌角层癣菌病（皮肤角质层表面）皮肤癣菌皮肤癣菌病（角质层）·深部真菌深部真菌病（侵袭性感染）角层以下皮下组织、粘膜感染系统感染呼吸系统、消化系统、中枢神经系统

2、等真菌分类n2.按致病性分类致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、足分支菌条件致病性真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌真菌分类n3.按生长形态特性分类（1）酵母菌类：母细胞出芽繁殖，不产生菌丝隐球菌属（2）酵母样菌：母细胞出芽繁殖，芽体延长假菌丝念珠菌属（3）双相菌属：不同条件下可生长成酵母状或菌丝体状两种形态组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌（4）霉菌：菌丝型生长曲霉菌、毛霉菌（5）细菌样菌类：放线菌、奴卡菌常见的深部真菌病n念珠菌病粘膜：口腔，呼吸道，泌尿道，阴道，消化道侵入性：血液

3、，心内膜，脑膜n曲霉菌病呼吸道或其它器官的侵入性炎症、肉芽或坏死系统性、致死性播散病n隐球菌病呼吸系统、脑膜感染、骨和其它脏器n毛霉菌病鼻、副鼻窦、呼吸系统、消化系统等江苏省人民医院住院病人痰培养深部真菌感染的高危因素1.免疫抑制性治疗恶性肿瘤（化疗、放疗）、激素及免疫抑制剂、器官移植美国（1998）肾移植：0－20％；肝移植：4－42％胰腺移植：6－38％；心肺移植：10－35％；小肠移植：33－53％56％真菌感染发生在移植3M后、30％发生在1Y后真菌感染死亡率为43％，曲菌感染的死亡率为67％深部真菌感染的高危因素2.免

4、疫抑制性疾病·中性粒细胞减少并静脉营养导管支持的病人中60％真菌感染·AIDS真菌感染的发病率是20－25％·DM、低体重婴儿、肾衰、血液透析、肝衰、营养不良等瑞金医院肝衰病人真菌感染32％死亡率68.8％3.长期使用广谱抗生素真菌血症主要致病因素98－100％（胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖）抗生素使用≥7天，联合使用3种或3种以上抗生素深部真菌感染的高危因素4.长期住ICU的危重病人在ICU病房念珠菌是第4位常见的病原菌5.体内留置导管念珠菌感染中心静脉插管、人工气道、导尿管等。破坏皮肤屏障；损伤血管内皮，增加念珠菌附着机会

5、。营养液输入会促进念珠菌生长深部真菌感染的高危因素6.创伤、烧伤、腹部手术、心脏手术（人工心脏瓣膜换瓣）腹部大手术后3周内约25％的患者发生念珠菌血症发生念珠菌性腹膜感染的高危患者：胃肠穿孔后24小时未知，病情不稳定，需要第2次腹腔手术再发性胃或十二指肠穿孔之后免疫功能受抑制或有医院获得性穿孔的患者肝硬化、胰腺炎患者临床表现1.寒战、高热，中毒性休克使用免疫抑制剂或激素，体温可以不高意识障碍，昏睡、淡漠、谵语2.局部表现：难以用细菌感染来解释的肺炎、脑膜炎、腹泻、肝脾肿大、血尿等。呼吸道：干咳或粘稠胶冻状或呈丝状痰，不易咳出，可

6、有血/咖啡色痰。（肺曲菌病咳血>50％）。呼吸困难，啰音，可有哮喘样发作。消化道：口腔溃疡，有白膜。恶心呕吐，纳差，腹泻，肛周白斑等。泌尿道：尿浑浊，“啤酒样”多泡沫，存放后膜状物。影像学真菌性肺炎：肺纹理增粗、斑片状影或棉团样密度增高、圆形结节影等。空洞呈新月状空气征（曲菌）。CNS真菌病：点状或脓肿样低密度区，副鼻窦破坏征象（曲菌）。肝脾：呈多发性低密度区，可在CT下穿刺活检以确诊。实验室诊断1.血象：中性粒细胞多增高，可见中毒颗粒。2.真菌培养：(血，尿，便，痰，脑脊液，胸腹水，活检组织)培养时间长，易污染，需≥2次培养阳

7、性方可确定。3.直接镜检：口腔分泌物，尿，便，痰的新鲜标本，涂片查菌丝和孢子。注意鉴别是定植菌或病原菌。4.其它检测方法（1）血浆1.3－β－D葡聚糖测定：真菌细胞壁的重要成分，真菌感染患者血中浓度迅速上升，并与病情平行变化。（2）PCR：敏感度高，特异性100％。（3）发光剂（染色）应用。尿，便，痰涂片中找到真菌的临床意义n菌丝（+）：1.酵母类真菌（白念）繁殖过程中形成芽孢连接－假菌丝。2.霉菌营养或繁殖菌丝，为真菌丝（如毛霉菌，曲霉菌感染），说明致病真菌处于活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。予抗真菌治疗。n菌丝（－）：1

8、.带菌者（真菌处于静息状态）2.不产菌丝的真菌感染根据临床症状、病人情况、高危因素等决定是否抗真菌治疗。n白色念珠菌是正常寄植菌，粪白念计数≥105cfu/g或尿≥105cfu/ml为致病性。其它念珠菌，隐球菌，双相型真菌，曲霉菌，孢子菌等不属于正常菌群，阳性排