温病学总结(终结版)

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绪论温病的发展：萌芽阶段——战国至晋唐时期成长阶段——宋金元时期形成阶段——明清时期1、温病名称的最早记载――《素问·六元正纪大论》2、晋代葛洪《肘后备急方》认为温病的致病原因主要是感受“厉气”3、明末吴又可编着了我国医学史上第一部温病学专著――《温疫论》4、清代温病四大家：叶桂（叶天士），薛雪（薛生白），吴瑭（吴鞠通），王土雄（王孟英）5、叶天士蓍《温热论》（温病学理论的奠基之作），被誉为“温热大师”，创立了“卫气营血”的辨证论治体系和“辨舌验齿、”“辨斑疹白培”6、薛生白蓍《湿热病篇》，立湿热病专论。对湿热之邪在上、中、下三焦的辨证和治疗进行了系统论述。7、吴鞠通蓍《温病条辨》，形成以“卫气营血”和“三焦”辨证论治体系。8王孟英着《温热经纬》9、清代喻昌（字嘉言）蓍《尚论篇·详论瘟疫以破大惑》第一章　温病的概念一、温病――是由感受温邪引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类外感热病的总称。二、温病特点：1、有特异的致病因素――温邪2、多具传染性、流行性、季节性、地域性3、病程发展具有一定的规律性4、临床表现具有特殊性三、范围：风温，温热，温疫，温毒，暑温，湿温，秋燥，冬温，温疟　《温病条辨》1、温热类温病：风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑燥疫治疗应以清热保津为原则2、湿热类温病：湿温、暑湿、伏暑、湿热疫、霍乱治疗重在化湿透热。3、根据发病初起见证分类：新感温病和伏邪温病 4、命名：根据季节分：春温、秋燥、冬温；以四时主气分：风温、暑湿、湿温、秋燥：按发病特点：大头瘟、烂喉痧等（可能多选）第二章　温病的病因与发病一、病因：感受了外来的温邪1、温邪的共性：从外感受；性质属热；致病迅速；季节相关；病位有别2、各种温邪的致病特点：1）风热病邪：多从口鼻而入，首先犯肺；易化燥伤阴；变化迅速2）暑热病邪：伤人急速，先犯阳明气分；暑性酷烈，易耗气伤津；易直中心包，闭窍动风；易于兼夹湿邪，郁阻气分3）湿热病邪：病变以中焦脾胃为主；易困阻清阳，阻滞气机；传变较慢，病势缠绵4）燥热病邪：病变以肺为主；易致津液干燥；易从火化5）温热病邪：邪气内伏，热自里发；里热内迫特性显著；易耗伤阴液6）温毒病邪：攻窜流走；蕴结壅滞7）疠气病邪：致病力强；传染性强；多从口鼻而入侵袭人体；有特异的病变定位二、发病因素：体质因素、自然因素、社会因素三、感邪途径：从皮毛而入；从口鼻而入四、发病类型：新感温病和伏邪温病鉴别表分类鉴别点新感温病伏邪温病发病感邪即发，病发于表感受外邪，不即发病，过时而发，病发于里症候特点初期见发热微恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，脉浮数等肺卫表热证初期即见高热，烦渴，尿赤，舌红苔黄，或昏谵，舌绛无苔等气、营分里热证病机传变由表入里，由轻到重，逐步发展由里外达，或进一步内陷深入病势病情较轻，病程较短，治疗得法易愈病情较重，病程较长，伏邪透尽方愈初起治则以解表透邪为主以清泄里热为主 第三章　温病的辨证一、辨证内容：以卫气营血辨证和三焦辨证为理论核心二、卫气营血辨证（叶天士创立）卫气营血辨证表证型病理临床表现辨证要点备注卫邪郁卫表肺气失宣发热，微恶寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶寒，口微渴气里热蒸迫热炽津伤壮热，不恶寒，反恶热，汗多，可喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力壮热，不恶寒，口渴，苔黄气分证的病变范围广泛，以阳明热盛为多见营营热阴伤扰神窜络身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数身热夜甚，心烦，谵语，舌红绛血动血耗血瘀热内阻身灼热，躁扰不安，神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛身灼热，斑疹，急性多部位、多窍道出血，舌质深绛三、三焦辨证（吴鞠通倡导）三焦辨证表证型病理临床表现辨证要点邪在上焦邪袭肺卫卫受邪郁肺气失宣发热，微恶风寒，头痛，口微渴，咳嗽，苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶风寒，咳嗽邪热壅肺邪热壅肺肺气闭郁身热，汗出，口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数身热，咳喘，苔黄湿热阻肺卫受湿遏肺气失宣恶寒重，发热轻，或午后发热，头重如裹，肢体困重，胸闷无汗，咳嗽，咽痛，恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻 口黏不渴，舌苔白腻，脉濡缓邪陷心包温邪内陷阻闭包络舌质红绛，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥神昏，肢厥，舌质红绛湿蒙心包湿热酿痰蒙蔽心包表情淡漠，神识痴呆，时昏时醒，舌红绛，苔垢腻时昏时醒，舌红绛，苔垢腻邪在中焦阳明热炽邪热入胃里热蒸迫壮热，不恶寒，反恶热，面目红赤，汗出，口渴，气粗，烦躁，苔黄燥，脉洪大而数大热，大汗，渴饮，脉洪大阳明热结肠道热结传导失司日晡潮热，神昏谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，苔黄黑焦燥，脉沉有力潮热，便秘，苔黄黑焦燥，脉沉有力湿热中阻湿热困阻升降失司湿重于热见身热不扬，胸脘痞闷，泛恶欲吐，舌苔白腻；热重于湿见高热持续不为汗解，烦躁，脘腹满痛，恶心呕吐，舌红绛苔黄腻身热不扬，胸脘痞闷，呕恶，苔腻湿热积滞搏结肠腑湿热积滞搏结肠腑身热，汗出不解，烦躁，胸闷痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数身热，腹痛，大便溏，苔黄腻或黄浊，脉滑数邪在下焦肾精耗损邪热久羁耗损肾阴身热不退，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛脉虚手足心热甚于手足背，口燥咽干，舌绛脉虚虚风内动肾精虚损肝失涵养手足蠕动，甚或痉挛，神倦肢厥，五心烦热，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛苔少，脉虚弱手足蠕动，甚或痉挛，舌绛苔少，脉虚第四章　温病常用诊法主要是辨舌验齿，辨斑疹白培以及辨常见症状一、常见症状：1、发热 发热恶寒、寒热往来、壮热、日哺潮热、身热不扬（身热稽留而热象不显，初扪皮肤不觉发热，久扪始感体温升高，湿温初起）、身热夜甚（发热入夜尤甚，灼热无汗，为热入营份）、身热肢厥、夜热早凉（夜间发热，天明热退身凉而无汗，温病后期邪热未净）、低热（热势地位，持续不退，且见手足心热甚于手足背等症。温病后期，邪少虚多，内生虚热）2、汗出异常无汗、时有汗出、大汗、战汗（温病发展过程中突见肢冷爪青，脉沉伏，全身战栗，继而全身大汗淋漓的表现）3、口渴口渴欲饮、口渴不欲饮、口苦而渴4、神智异常烦躁不安（热扰心神）、神昏谵语（闭证、实证）、昏聩不语（痰热阻闭心包）、神志昏蒙（湿热类病症热郁于气分，多重在脾胃，湿热酿痰蒙蔽清窍所致）、神志如狂、神情呆钝5、痉实证、虚证6、厥脱热厥、寒厥、亡阴、亡阳二、辨斑疹、白培斑疹斑疹形态点大成片，抚之不碍手，压之不褪色形如粟米，抚之碍手，压之褪色病机热毒炽盛，郁于阳明，胃热炽盛，內迫血分，灼伤血络，血从肌肉外溢而致风热伏郁于肺，内窜营分，达于肌肤血络而成治法清胃泻热，凉血化斑（化斑汤——犀地银翘玄连竹+丹参）宣肺达邪，清营透疹（银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方）提示热邪深入营血三忌妄用辛温发表升提药（助热动血），壅补（恋邪），过用寒凉（邪热遏伏）白培晶培枯培形态形如粟米，内含浆液，白色晶莹，表面隆起形如糠皮，内无浆液，平塌凹陷病机湿热病邪留恋气分，胶结难解，湿热郁蒸皮肤正不胜邪，精气俱竭 治法清热祛湿，宣畅气机养阴益气为主，佐以清泄湿热禁忌辛温疏散，纯用苦寒清里三、辨舌四、验齿五、察咽喉六、诊胸腹、切脉象第五章　温病的治疗一、温病的治疗原则：1、祛除温邪2、扶助正气卫气营血：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气…入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”三焦：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”二、温病的主要治法（一）泄卫透表法――开泄腠理、逐邪外出、泄热解表适用于温病初起，邪在卫表1、疏风散热（银翘散）――风温初起，风热病邪袭于肺卫2、解表清暑（新加香薷饮）――夏用感受暑湿，复受寒邪侵犯肌表3、宣表化湿（藿朴夏苓汤）――湿温初起，湿热病邪侵于卫表4、疏卫润燥（桑杏汤）――秋燥初起，燥热病邪伤于肺卫（二）清解气热法――清热除烦，生津止渴适用于温热病卫分之邪已解，气分里热亢盛，尚未入于营血分者1、轻清宣气（栀子豉汤加竹叶、连翘）――邪在气分，热郁胸肺，热势不甚而气失宣畅2、辛寒清气（白虎汤）――邪热炽盛于阳明气分3、清热泻火（黄芩汤、黄连解毒汤）――邪热内蕴，郁而化火（三）和解表里法――透解邪热，疏泄分消，宣通气机适用于温病邪已离表又尚未入里成结，而是郁于少阳或膜原、留恋三焦的半表半里证1、清泄少阳（蒿芩清胆汤）――邪热夹痰湿郁于少阳，柩机不利，胃失和降2、分消走泄（温胆汤加减或杏朴苓之类）――温病邪热与痰湿阻遏于三焦, 3、开达膜原（雷氏宣透膜原法、达原饮）――湿热秽浊之邪郁伏膜原（四）祛湿清热法――宣通气机，运脾和胃，通利水道适用于湿热性质的温病1、宣气化湿（三仁汤）――湿温初起，湿蕴生热，郁遏气机2、燥湿泄热（王氏连朴饮、杏仁滑石汤）――湿渐化热，湿热俱盛而蕴伏中焦3、分利湿热（茯苓皮汤）――湿热郁阻下焦（五）通下逐邪法――通腑泄热，荡涤积滞，通瘀破结，排除邪毒，给邪以出路适用于热邪与有形实邪如燥屎、湿滞、淤血等互结于肠腑的证候1、通腑泄热（调胃承气汤，大承气汤）――热结阳明，内结肠腑2、导滞通便（枳实导滞汤）3、增液通便（增液承气汤）4、通瘀破结（桃仁承气汤）（六）清营凉血法——清营养阴，凉血解毒，滋养阴液，散血活络适用于温病热入营血分，营热或血热亢盛的证候1、清营泄热（清营汤）――邪热入营分而未有明显动血者2、凉血散血（犀角地黄汤）――血热炽盛，热瘀交结迫血妄行3、气营（血）两清（玉女煎，化斑汤，清瘟败毒饮）（七）开窍息风法——开窍法：清泄心包邪热，芳香清化中焦湿热痰浊，醒神利窍适用于温病邪入心包或痰浊上蒙清窍所引起的神智异常证候熄风法：清泄肝经邪热，滋养肝肾阴液，以控制抽搐适用于温病热盛动风或阴虚生风的证候1、清心开窍（安宫牛黄丸，或至宝丹，紫雪丹）2、豁痰开窍（菖蒲郁金汤、苏合香丸）3、凉肝息风（羚角钩藤汤）4、滋阴息风（大定风珠，三甲复脉汤）（八）滋阴生津法——润燥生津，滋养真阴，壮水制火适用于温病后期邪热渐退，阴液耗伤之证1、滋养肺胃（沙参麦冬汤，益胃汤）2、增液润肠（增液汤） 3、填补真阴（加减复脉汤）（九）固正救脱法——益气敛阴，回阳救逆适用于温病中患者正气素虚而邪气太盛，或汗出太过，阴液骤损，阴伤及阳导致气阴外脱或亡阳亡阳厥脱之危急证候1、益气敛阴（生脉散）2、回阳固脱（参附汤、参附龙牡汤）（十）外治法——洗浴法、灌肠法、敷药法、搐鼻法、吹喉法三、温病兼夹证的治疗（兼痰饮、食滞、气郁、血瘀）四、温病瘥后调理（1.正虚未复、2.余邪未尽、3.复证治法——劳复征（刚好，过早劳作重新发热）、食复征（刚好，拼命吃又复发）、感复征（刚好，又中招染了其他新邪））第六章温病的预防一．培固正气，强壮体质二.及时诊治，控制传染三．预施药物，防止染病第七章　温热类温病第一节　风温风温是感受风热病邪所引起的急性外感热病特点：初起以肺卫表热证为主临床表现：发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽等一、诊断要点：1、多发于冬、春两季；2、发病较急，初起见发热，恶风寒，咳嗽，口渴，脉浮等肺卫症；3、传变迅速，易见逆传心包证候4、病程中以肺经病变为主，也有阳明胃肠病变之证二、辨证治疗原则：辛散凉泄，透邪外达注意辨别证偏于卫表抑或偏于肺经1、邪袭肺卫――辛凉解表，宣肺泄热――银翘散，桑菊饮2、热入气分（邪热壅肺；痰热阻肺，腑有热结；肺热移肠；阳明热盛；阳明热结）3、热入心包（热陷心包；内闭外脱）4、余热未净，肺胃阴伤第二节　春温 春温是由温热病邪内伏而发的急性热病特点：起病即见里热证候临床表现：发热、心烦、口渴、舌红、苔黄等表现；严重者可见神昏、痉厥、斑疹等一、诊断要点：1、多发于春季或冬春之交、春夏之际2、发病急骤，热象偏盛，初起即见里热炽盛症状，有发于气分、发于营分之别3、素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以肾阴阴亏为著4、易出现神昏痉厥证候二、辨证治疗原则：初期：辨在气在营；后期：辨有邪无邪，邪多邪少治则：清泄里热为主，注意透邪外出，顾护阴精（小心多选）1、气分郁热――苦寒清热，宣郁透邪――黄芩汤加豆豉、玄参方2、卫气同病――解表清里――葱豉桔梗汤加黄芩，增损双解散3、热灼营分――清营泄热――清营汤4、卫营同病――泄卫透营――银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参第三节暑温暑温是感受暑热病邪所引起的急性外感热病特点：初起以阳明气分热盛为主临床表现：壮热、烦渴、汗多、面赤、脉洪大等一、诊断要点：1、病发于夏季暑热当令之时2、起病急，初起以阳明气分热盛为主，较少见卫分过程3、病程中暑热伤津耗气，易见津液欲脱、神昏、痉厥出血等危重证候4、后期多表现为气阴亏虚、正虚邪恋的证候，部分病程中闭窍、动风持续时间较长者，常有痰、热、淤留滞的后遗症二、辨证治疗原则：清暑泄热，顾护津液第四节秋燥秋燥是感受燥热病邪所引起的急性外感热病特点：初起以肺卫见证为主，并具有津液干燥的表现临床表现：发热、微恶风寒、头痛、咳嗽、口鼻咽干燥等 一、诊断要点：1、病发于早秋燥热偏盛时节2、初起除具有肺卫表热证外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等干燥的见证3、病程中以燥干阴液为主要病理变化，病变重心在肺，影响到肠胃；病情较轻，传变较少，极少出现邪入营血或下焦肝肾的病变4、后期多见肺胃阴伤之证二、辨证治疗原则：清热润燥并重第五节　温热类温病主要证治一、卫分证治1、风热犯卫证――辛凉解表，宣肺泄热――银翘散，桑菊饮2、燥热犯卫证――辛凉甘润，轻透肺卫――桑杏汤二、气分证治（一）邪热在肺1、肺热壅盛证――清热宣肺平喘――麻杏石甘汤2、燥热伤肺证――清泄肺热，养阴润燥――清燥救肺汤3、肺热腑实证――宣肺化痰，泄热攻下－宣白承气汤（生石膏，杏仁，瓜蒌皮，大黄）伤寒,金匮,张仲景（二）热在胸膈1、热郁胸膈――清宣郁热――栀子豉汤2、热灼胸膈――清解膈热――凉膈散（三）邪热犯胃――清热保津――白虎汤（四）邪热在肠1、热结肠腑――软坚功下泻热――调胃承气汤2、肠热下利――苦寒清热止利――葛根黄芩黄连汤（五）热郁少阳――苦寒清热，养阴透邪――黄芩汤加豆豉玄参（六）热盛动风——凉肝熄风，增液舒筋——羚角钩藤汤三、营分证治1、热灼营阴――清营解毒，透热养阴――清营汤2、热陷心包――清心凉营，豁痰开窍――清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹3、内闭外脱――清心开窍，固脱救逆――参附汤或生脉散合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹 四、血分证治1、热盛动血――清热解毒，凉血散血――犀角地黄汤2、热与血结――凉血逐瘀――桃仁承气汤五、后期证治1、余热未清，气阴两伤――清热生津，益气和胃――竹叶石膏汤2、阴虚火炽――泻火育阴――黄连阿胶汤3、邪留阴分――滋阴透热――青蒿鳖甲汤4、真阴耗竭――滋养肾阴――加减复脉汤5、虚风内动――滋阴养血，柔肝息风――三甲复脉汤，大定风珠第八单元　湿热类温病第一节　湿温湿温是由湿热病邪所引起的急性外感热病特点：初起以湿热郁遏卫气分为主临床表现：身热缠绵，恶寒少汗，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等湿象偏重、热象不显的表现一、诊断要点：1、多发于长夏和初秋气候炎热雨湿较多之季，即大暑至白露间2、初起以湿热郁遏卫气分见证为特征，亦可见有邪阻膜原之特殊类型，初起阳热征象不显；自始至终以脾胃为病变中心3、起病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，愈后易复发再燃4、病程中可出现蒙上流下，上闭下壅，弥漫三焦的变化。二、辨证治疗原则：辨湿热偏盛程度，辨病位上下深浅，辨证情虚实转化治则――分解湿热，湿去热孤治禁：禁汗、下、滋腻第二节暑湿暑湿是感受暑湿病邪所引起的急性外感热病特点：初起以暑湿阻遏肺卫为主临床表现：身热，微恶风寒，头胀，胸闷，身重肢酸等 一、诊断要点：1、发病季节在夏末秋初（大暑至秋分），气候炎热，雨湿较盛之时2、起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见3、临床上既有发热、心烦、尿赤等突出的暑热内盛症状，又兼有身重、胸痞、苔腻等湿邪内阻症状4、病程中常有黄疸、出血之变证二、辨证治疗原则：清暑热，化湿浊，调气机，和脾胃第三节伏暑伏暑是夏季感受暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急性热病特点：初起即有高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，或为高热、烦躁、口干不甚渴饮、舌绛苔少等热炽营分见证一、诊断要点：1、发病季节在深秋或冬月（寒露前后至大寒前后）2、临床表现多为发病急骤，病情较重，初起即见气分热盛或营分热盛证，均可兼卫分表证3、严重者即可出现阴伤尿闭或尿多失固的危重证候二、辨证治疗原则：首辨暑与湿之孰多孰少，次辨暑湿病邪郁发部位，再辨气血阴阳状态治则：早期以清泄里热为主，随后辨证论治第四节　湿热类温病主要证治一、卫气分证治1、邪遏卫气――芳香辛散，宣化表里湿邪――藿朴夏苓汤，三仁汤2、邪阻膜原――疏利透达膜原湿浊――雷氏宣透膜原法3、卫气同病――疏解表邪，清暑化湿――雷氏清宣温化法；银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石；黄连香薷饮二、气分证治1、湿重热轻，困阻中焦――芳香宣化，燥湿运脾――雷氏芳香化浊法合三仁汤2、湿热并重，困阻中焦――辛开苦降，燥湿泄热――王氏连朴饮3、热重湿轻，蕴阻中焦――清泄胃热，兼燥脾湿――白虎加苍术汤4、湿热蕴毒――清热化湿解毒――甘露消毒丹5、暑湿积滞，郁结肠道――导滞通下，清暑化湿――枳实导滞汤 6、暑湿郁阻少阳――和解少阳，清热化湿――蒿芩清胆汤7、暑湿弥漫三焦――清暑化湿，宣通三焦――三石汤8、暑湿伤气——清暑化湿，培元和中——东垣清暑益气汤9、湿热酿痰，蒙蔽心包――清热化湿，豁痰开窍――菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹三、营血分证治1、暑湿内陷心营——清心开窍，涤暑化湿——清营汤合六一散，送服至宝丹2、热闭心包，瘀阻血脉――清心开窍，活血通络――犀地清络饮3、湿热化燥，伤络便血――清火解毒，凉血止血――犀角地黄汤合黄连解毒汤加味四、后期证治1、湿胜阳微――温肾健脾，祛寒逐湿――薛氏扶阳逐湿汤2、肾虚失固——温阳化气，益肾缩尿——右归丸合缩尿丸3、余湿留恋――轻宣芳化，淡渗余湿――薛氏五叶芦根汤4、余邪留扰，气阴两伤——清泄余热，扶中益虚——薛氏参麦汤5、余热未清——清涤余邪——清络饮第九章　温毒类温病第一节　大头瘟一、大头瘟是风热时毒所致的急性外感热病二、临床特点：多发于冬春，起病急骤，初起憎寒发热，头面焮赤肿痛。三、诊断要点：1、多发于冬春两季2、起病急，初起可见憎寒发热的肺卫表证3、具有特殊的局部表现，头面焮赤肿胀，呈斑块状鲜红突起，灼热疼痛，皮肤发硬，表面光亮，界限清楚。一般先由鼻旁、面颊肿起，向眼、耳、面部蔓延，甚则波及头皮。严重者可出现水疮。四、辩证治疗原则：疏风透邪，清热解毒辨治：邪偏卫表――疏风透邪，解毒消肿　　　毒壅肺胃――清热解毒，疏风消肿　　　毒炽肺胃，壅阻肠腑――清透热毒，攻下泄热　　　局部红肿明显――清热败毒，散结消肿　　　热退津伤――滋养肺胃，清泄余邪 第二节　烂喉痧一、烂喉痧是感受温热时毒引起的急性外感热病二、临床特点：咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布三、诊断要点：1、多发于冬春两季2、多有与烂喉痧病人接触的病史3、具有急性发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤布满丹痧，舌红绛起刺如杨梅状等典型的临床表现4、病程中可因热毒深入而见气营（血）两燔及内闭外脱等危重证四、辩证治疗原则：清泄热毒初期――辛凉清解，透邪外出中期――清火解毒后期――滋养营阴，兼清余邪第三节　温毒类温病主要证治一、卫分证治1、风热毒邪犯卫――疏风透表，宣肺利咽――葱豉桔梗汤（葱鼓桔栀翘草竹）2、温热毒邪犯卫――透表泄热，解毒利咽，凉营透疹――清咽栀豉汤；玉钥匙（清咽栀豉汤：豉　薄荷　牛蒡　蝉衣　桔梗　银花　连翘　山栀　竹叶　犀角　马勃　僵蚕　甘草　芦根）（玉钥匙：焰硝　硼砂　冰片　僵蚕）二、气分证治1、毒盛肺胃――清热解毒，疏风消肿――普济消毒饮；三黄二香散（连柏　大黄　乳香没药）2、毒壅肺胃，热结肠腑——清透热毒，攻下泻热——通圣消毒散；三黄二香散（外敷）3、毒壅上焦――清气解毒，凉营退疹――余氏清心凉膈散；锡类散（余氏清心凉膈散：生石膏　连翘　黄芩　竹叶　山栀　薄荷　桔梗　甘草）（锡类散：象牙屑　珍珠　青黛　冰片　壁钱　西牛黄　焙指甲）三、营血分证治1、毒燔气营（血）——清气凉营，解毒救阴——凉营清气汤2、邪陷心包，内闭外脱——清心开窍，固脱救逆――参附汤或生脉散合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹 四、后期证治1、胃阴耗伤——滋养胃阴——七鲜育阴汤2、余毒伤阴――滋阴生津，兼清余热――清咽养营汤（西洋参　二冬　生地　玄参　白芍　甘草　知母　花粉　茯神）第十单元　温疫类温病第一节　湿热疫一、湿热疫是由湿热性质的疠气所引起的急性外感热病特点：初起以疠气遏伏膜原的表现为主二、临床表现：寒热交作，苔白厚腻如积粉，脉不浮不沉而数等三、诊断要点：1、具有强烈的传染性和流行性2、起病急，病情重，病初多见邪伏膜原证候3、病程中易见脾胃、大小肠，或留恋三焦气分证候四、辨治治则：清化湿热疫毒疠气遏伏膜原――疏利透达胶闭大肠――导滞通腑逐邪清浊相干――芳香化浊，分利逐邪疫秽郁闭中焦――辟秽解毒，利气宣中疫困脾土――渗利逐邪疫漫三焦，波及营血――芳化解毒，渗利逐邪，清凉并施邪入心脑――开窍复苏阳明热盛――清热生津邪结肠腑――攻下逐邪耗气亡阴――益气养阴，生津救逆阴竭阳脱――益气固脱，回阳救逆化燥深入营血――清营凉血第二节　暑燥疫一、一暑燥疫是由暑燥淫热之疠气所引起的急性外感热病特点：初起即见热毒燔炽阳明，充斥表里、上下、内外，甚至卫气营血几个证候并见 二、临床表现：高热、头痛、身痛、斑疹、出血，甚至昏谵、痉厥等一派热毒极盛的表现三、诊断要点：1、有强烈的传染性和流行性2、起病急，病变发展迅速，病情重3、初起无论是否兼表，皆里热炽盛，邪毒进而充斥表里上下。常常同时出现卫气营血数个阶段证候四、辨治治则：祛除疠气，扭转病情阳明胃热炽盛――清解阳明胃热，解除疫毒燥疫热毒充斥表里――大剂清热解毒热毒亢盛而阴津将绝――大剂苦寒解毒清热护阴邪去正伤――清除余邪，恢复阴液第三节　温疫类温病主要证治一、卫气同病――表里双解――增损双解散（荆芥穗　防风　薄荷　蝉蜕　黄连　黄芩　连翘　栀子　姜黄　桔梗　僵蚕　白芍　当归　石膏　滑石　大黄　芒硝　甘草）二、邪遏膜原――透达膜原，疏利化浊――达原饮（槟榔　厚朴　草果　知母　芍药　黄芩　甘草）三、清浊相干——芳香化浊，分利逐邪——燃照汤、蚕矢汤四、秽浊郁闭中焦——解毒辟秽，芳香开闭——玉枢丹、行军散五、疫困脾土——解毒辟秽，运脾渗利——胃苓汤六、疫漫三焦——解毒逐邪，凉血护阴，清心开窍——甘露消毒丹、神犀丹七、邪传阳明——清热生津或急下存阴——白虎汤、大承气汤八、疫毒充斥――泄热解毒，大清气血――清瘟败毒饮（石膏　地黄　犀解　黄连　山栀　桔梗　黄芩　知母　赤芍　玄参　连翘　甘草　丹皮　鲜竹叶）九、正气欲脱——亡阴须益气养阴，生津救逆；亡阳则益气固脱，回阳救逆——生脉散、大定风珠；通脉四逆汤、参附汤十、正衰邪恋――扶正祛邪――三甲散（鳖甲　龟甲穿山甲　僵蚕　蝉蜕　白芍　当归　土鳖虫　甘草）补充的：冒暑：冒暑即夏月感冒。本病由暑兼湿邪或挟寒邪引起，肺卫见证为主要临床表现。本病病情较轻，邪势轻浅，病程较短，极少发生传变，预后良好。 暑秽：夏季因感受暑湿秽浊之气而致猝然闷乱、烦躁的病证，称为暑秽。暑秽俗称“发痧”，实亦中暑一类的病证。战汗：是在温病发展过程中突见肢冷爪青，脉沉伏，全身战栗，继而大汗淋漓的表现，多为热邪留连气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出的表现。厥脱：脱证为阴阳耗损至极行将离决的表现，长伴有神志异常和四肢厥冷阴湿：湿未化燥，湿邪伤表，郁遏卫阳，证见恶寒而不发热，症以湿象偏著者为阴湿。阳湿：湿已化热，汗出发热，见症以热象明显者则为阳湿。主客浑受：主指人体营血，客指病邪。指久病正虚，湿热之邪久留与人体营血相混而形成络脉凝瘀的一种病理状态暑厥：暑热炽盛时，适逢人体正气虚弱，尤期在小儿稚阴稚阳之体，暑热可直中心包而猝然神昏肢厥。大头瘟：是感受风热时毒所致的急性外感热病。其特点为初起见邪犯肺卫和热毒壅盛证候，临床常见憎寒壮热，头面或咽喉红肿热痛表现。本病多发生于冬春两季。烂喉痧：是感受温热时毒引起的急性外感热病。其临床特征为咽喉肿痛糜烂，肌肤痧密布。本病具有较强的传染性，易引起流行；多发生于冬春两季。透热转气：指邪热入营，治宜清营热、滋营阴，馆以轻清透泄之品，使营分邪热转出气分而解。药如犀角(今以水牛角代之)、玄参、羚羊角等，再配合银花、连翘、竹叶等清泄之品，以达透热转气的目的。津枯邪滞：湿热化燥，热结阴伤，肝风内动，证见：谵语昏不知人，口渴，苔黄起刺，脉弦囊缩，两手抽搐等。两阳相劫：风与温热俱属阳邪（两阳），风与温热相结合为病，风火交炽，势必劫烁津液，而出现清窍干燥等症。浊邪害清：湿浊与热邪相合，湿热蕴蒸而蒙蔽于上，清窍壅塞，临床上可见耳聋，鼻塞、头目昏眩等症。膜原：有指解剖部位，胸膜与膈肌之间，也有指病机而言，即半表半里，实属半上半下.透风于热外：湿热挟风之证，治疗应于清热方中，加入辛散疏解之品，如薄荷、牛蒡使风邪透散于外。渗湿于热下：湿热挟湿之证，治疗应于清热方中，加入甘淡渗湿之品，如芦根、滑石，使湿邪从小便（下）而排出。新感温病：简称“新感”，是指感受当令病邪实时而发的一类温病。初起病变多在表，一般无里热证，发病以发热、恶寒、无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为主。病情较伏邪温病轻，病程短。伏邪温病：又称伏气温病，简称“伏邪”。是指感邪后未实时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。阴精不足的体质易患伏邪温病，即所谓：“藏于精者，春不病温。”习称冬不藏精，春必病温。病发初期即显现出一派里热证候，若无外感引发，一般无表证。以高热、烦燥、口渴、尿赤、舌红等里热内郁证候为主要表现。病情较重，病程较长。分消走泄：是指针对病在上、中、下三焦气机郁滞、痰湿内阻的病机特点，用辛开苦泄之品宣展气机，清化三焦气分痰热或湿热的治疗方法，适用于邪留三焦，气化失司，所致痰热、湿浊阻遏的证候。代表方如温胆汤加减，或以叶天士所说的杏、朴、苓之类为基本药。暑风：亦称“暑痫”，指暑热直入肝经而突发痉厥。暑瘵：指暑热炽盛犯及肺，甚至损伤肺络，而骤然咯血、衄血、咳嗽气促。圊血：又叫清血。“清”古通“圊”即便血。此指湿热化燥损伤肠络所致。伏暑：是夏季感受暑湿病邪，伏藏体内，发于热冬季节的急性热病。其特点是初起即有高热、.心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，或为高热、烦躁、口干不甚渴饮、舌绛苔少等热炽营分见证。湿热疫 ：是由湿热性质的疠气所引起的急性外感热病。其特点为初起以疠气遏伏膜原的表现为主要证候，临床常见寒热交作，苔白厚腻如积粉，脉不浮不沉而数等表现。暑燥疫：是由暑燥淫热之疠气所引起的急性外感热病。其特点为初起即见热毒燔炽阳明，充斥表里、上下、内外，甚至卫气营血几个阶段证候并见，临床常见高热、头痛、身痛、斑疹、出血，甚至昏谵、痉厥等一派热毒极盛的表现。本病具有剧烈的传染性和流行性，严重威胁人民生命健康，夏暑季节多见。益胃法：清气生津，宣展气机，并灌溉汤液，使气机宣通，热达于外，腠开汗出，病邪随之外透。温毒：是感受温毒病邪所引起的具有独特表现得一类温病，除具有一般温病的基本临床表现外，尚有局部红肿热痛及溃烂，或肌肤斑疹等特征，多具有传染性和流行性身热夜甚：指发热入夜尤甚，灼热无汗。为热入营分，邪热炽盛，营阴受损，实中有虚。热入血分热瘀交结亦见夜热早凉：指夜间发热，天明热退身凉而无汗。提示温病后期邪热未净，留伏阴分。神昏谵语：神昏是指神志昏迷，不能识人，呼之不应。谵语是指语无伦次。往往并见，古也昏谵并称。昏聩不语：指意识完全丧失，昏迷不语，属于神志异常中最严重者。多为痰热阻闭心包所致。神志昏蒙：指神志不清，时清时昧，似清似昧，呼之不应，或时有谵语。多为湿热类病证所致。下泉不足：下泉为尿的别称。此指肾阴耗伤，小便短少。原文背诵：（一）叶天士温热论：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。（二）薛生白湿热病提纲1.湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。（三）吴鞠通温病条辨——治病法论治外感如将（兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。1.叶天士的《温热论》主要学术思想第一、阐明了温病的发生发展规律，指出了温病的病因、感邪途径及传变形式，并进一步明确了温病和伤寒的区别。第二、创立卫气营血学说作为温病辨证施治的理论体系，明确了温病的证治规律。第三、丰富和发展了温病诊断学的内容，如辨舌、验齿、辨斑疹白pei等。第四、论述了妇人温病的证治特点，丰富了中医妇科学的内容。2.《湿热病篇》主要内容：1.湿热病的发病多先内伤而生湿，必内外合邪而致病，初起即见里证，甚少单纯的表证。 2.阐明了湿热病的发生发展规律，病变重心在脾胃，常引起厥阴（肝）、少阳（胆）的变证。3.精辟地概括湿热病邪“蒙上、流下、上闭、下壅”以及闭阻三焦的特点，提出湿热病当从三焦辨证，治疗当立足分解湿热，分利三焦。4.创造了湿热病瘥后调理的辨治方法，使湿热病的辨治体系更臻完善。湿温病初起有三大禁忌：禁汗：若见恶寒头痛，身重疼痛，误认为伤寒而用辛温发汗之药，则会耗伤心阳，湿浊随辛温之品上蒙清窍，可致神昏、耳聋、目闭等症。禁下:若见胸闷不饥等湿热阻滞脾胃之症，误以为胃肠积滞而妄用苦寒攻下。则脾阳受损，脾气下陷，湿邪下趋而为洞泄。禁润：若见午后身热等而误认为阴虚，妄用滋腻阴柔之药，势必使湿邪锢结难解，病情加重而难以治愈。这些均为难得的经验之谈。白虎汤四禁证：（不知道考多选还是原文）吴氏指出“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。”（脉浮为病在表，脉弦为病在少阳，脉细为阴虚；脉沉为热结肠腑或阳气虚弱；不渴为津液未伤；汗不出为表气郁闭或无作汗之源。这些情况均非白虎汤适应证，故称为白虎汤“四禁”。温病5大死症：（可能是多选）温病五大死证，在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。阳明温病下之不通五证：（可能多选）阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。 热灼真阴证治三分型比较：证型真阴亏损阴虚风动阴虚火炽病机肾阴耗损.虚热内生.邪少虚多水不涵木、筋脉失养水火失交、虚实并重症候阴虚证显动风证显里热证显治发滋养肾阴滋阴息风泻火育阴方药加减复脉汤三甲或大定风珠汤黄连阿胶汤春温热结肠腑三证型：热结兼阴亏兼气阴两虚兼小肠热盛（兼热闭心包—略）共同症状：腹满便秘潮热病机：腑实腑实腑实阴亏阴亏气虚小肠热盛治法：滋阴攻下益气养阴、通里攻下通腑泻热、清导火腑方药：增液承气汤新加黄龙汤导赤承气汤玄黄生硝麦略（自己背）（赤芍、生地、芒硝，“三”黄）