腰椎间盘突出症与腰椎滑脱鉴别

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1、腰椎椎弓峡部裂与滑脱---------------------------------------------------------------------------------------------燕好军腰椎椎弓崩裂好发于腰椎峡部，是腰椎弓峡部的溶骨性病变，其可为单侧或双侧发病，且大多数病变无症状。尽管大多数病变不发展至腰椎滑脱，但在青少年快速生长发育期，进一步发展的可能性就比较大。虽然其发生可能有遗传倾向，但从事腰椎过伸运动的运动员，如橄榄球前锋、体操运动员和撑杆运动员等则易于发生此病变。不同患者个体间存在着较大的差异

2、，有些脊柱滑脱可有明显进展，有明显症状，有些则无；某一手术治疗对某一滑脱可能很有效，而对另外部分病人则可能效果不好。对大多数病人而言，腰痛可能是最早的主诉，可在工作劳累或轻微损伤后发生，开始在直立时、用力时腰痛，但做弯腰活动时可有些缓解，时间长后疼痛转为持续性，劳动、弯腰、伸腰等用力均痛，甚者休息时亦痛。此时，需与腰椎间盘突出症相鉴别（一）腰椎椎弓崩裂与滑脱的解剖基础峡部位于腰椎关节突间部，其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁，较坚固，皮质最厚部最窄。关节突间部主要承受来自关节突间的剪力，此力量的作用随位置而发生变化，关节面

3、之间的角度随姿势而发生改变，此角在侧屈时最明显，在伸展位较屈曲位为大。在弯腰中使躯干呈水平位时，重力可使椎体有向前移位的倾向。这样，上关节小面阻止向下的垂直力量及下关节小面阻止向上的力量，使关节突之间产生应力。相对的关节小面多少平行，关节面接触的部分在屈曲时由于相邻椎弓的分开而减少。直立时，椎体伸展，但由于骶1倾斜，椎弓之间仍有剪应力，但此时与屈曲位不同，上一椎骨关节突的下缘与下一椎骨的关节突之间部相接，两关节面之间形成角度，此时关节突间部将承受集中于上关节突下缘的压力，而屈曲力量主要产生于前外区的张力。关节突间部皮质骨量的多少

4、，理论上与椎弓承受的剪应力有关。两层皮质骨的厚度不同。下关节突较长，前外层的拉应力可能较后内层为大，屈曲时，相邻椎弓分开，相对关节突之间的接触面减少，而在伸展位及侧曲位，力量传递至下关节突的下缘及上关节突的基底。在腰前屈及后伸时，正常峡部可以支持较大应力。可以认为，行走、跑跳时伸展位的脊柱，或重复的侧屈动作可以产生峡部疲劳骨折，引起本病。（二）腰椎滑脱的分类和分级腰椎滑脱症有多种类型，其涉及到的病理学范围广泛，至于哪一种分类方法更全面和客观适用，在脊柱外科医生中目前还没有统一的意见。不过应用最广泛的是Wiltse-Newman-

5、Macnab分类法和Meyerding滑脱分级方法，前者将腰椎滑脱分为①发育不良性；②峡部裂性（因疲劳骨折、峡部拉长或急性骨折引起，图1）；③退变性（图2）；④创伤性；⑤病理性5种。Meyerding将下位椎体上缘的前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处测量前移程度。前移在1／4(25％)以内者为I度，在2／4(50％)以内者为Ⅱ度，超过2／4(﹥50%)以上为Ⅲ度，超过3／4(﹥75%)者为Ⅳ度，与下位椎完全错开者为全滑脱（Ⅴ度，图3）。图1峡部裂性腰椎滑脱图2退变性腰椎滑脱图3，全滑脱（V度）（三）影像学

6、检查对腰椎椎弓崩裂与滑脱的确诊很重要。1х线检查一般用х线拍摄腰骶段正侧位及左右斜位片即可以诊断。х光片正侧位与斜位片上可清楚显示腰椎峡部缺陷、小关节退变、椎间隙变化以及椎间体滑移程度（图5）。峡部裂隙之改变有裂隙增宽、硬化、颈部细长，х线侧位片对判断脊柱滑脱的性质和程度很有帮助，许多影像学测量要通过侧位片进行。斜位片上正常椎弓根影象类似“狗”形：狗嘴为同侧的横突，狗耳为上关节突，狗眼为椎弓根之断面，狗颈部为椎弓峡部，狗体为椎板部分，狗前腿为下关节突，后腿为对侧的下关节突，狗尾巴为对侧之横突，峡部裂时可见狗颈部断裂（图4），滑脱

7、时可见该处延长。前屈、后伸动力位片可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动和不稳。图4腰椎滑脱及峡部崩裂示意图图5腰椎滑脱X线片2CT检查ＣＴ可很好地显示峡部裂的情况，在椎弓根下层面显示峡部裂可分三种类型。①双侧峡部裂：双侧关节突间部的低密度带，边缘不规则呈锯齿状，在矢状重建图像与定位片上可见低密度带，将上下关节突分开。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平椎管前后径增加呈双管征，硬膜囊伸长呈纺锤型。②单侧峡部裂，患侧关节突间部显示低密度带，而健侧的椎弓根由于受力增加，发生代偿性增生硬化，表现为两侧椎弓不对称，健侧椎弓增厚密度增高，棘突倾向

8、健侧。③不完全峡部裂，多见于峡部裂的骨折愈合期，表现为关节突间呈梭形膨大，密度增高，有骨痂生成，在矢状重建图像上可见关节突间部延长。在CT还显示到由于峡部裂处骨痂形成而增厚的软组织或骨块，在椎管的侧面使椎管横径变小，压迫硬膜囊。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平以下的椎