住院病历评分标准

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1、中山一院运行病历质量评分标准（试行）姓名：住院号：入院科室：床号：入院日期：20年月日质控员：工号：总评分：项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因入院记录28分一般项目2一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者)缺项或填写不规范0.5/项主诉21.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断12.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗患者除外)主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

2、1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病

3、史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史21.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏12.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史21.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查51.体格检

4、查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查和重点检查全面、正确专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级6项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因续上辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查应注明医院名称辅助检查结果未

5、记录或记录有缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，伴发病排列最后无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范2★主要疾病漏诊丙级遗漏诊断1/个2.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成，由本院合法执业的医师书写并签名★入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非本院合法执业医师书写乙级3.由主治或以上医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期（一律用红色墨水笔，每页修改3处以上或字迹潦草应重抄后再签名）主治或以上医师未按时修改及签名扣2

6、分，未签时间扣0.5分2首次病程记录71.首次病程记录由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成★首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，或由非本院合法执业医师书写乙级2.由主治或以上医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期（一律用红色墨水笔，每页修改3处以上或字迹潦草应重抄后再签名）主治或以上医师未按时修改及签名扣2分，未签时间扣0.5分23.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼24.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依

7、据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论，无鉴别诊断或分析讨论不够25.针对病情制定具体明确的诊疗计划诊疗计划用套话、无针对性、不具体1上级医师首次查房记录41.上级医师首次查房记录，在患者入院后48小时内完成★上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成乙级2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似3日常上

8、级医师查房记录81.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的（主治医师查房每周≥2次）2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录2/次2.主治医师日常查房记录内容应包