可以参考 事故调查表

《可以参考 事故调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、事故调查表GATFQ40基本情况事故类别第5页共5页[]微伤[]轻伤[]重伤[]死亡[]职业病[]其它第5页共5页受伤员工基本信息姓名：教育程度：性别：年龄：部门.：职务：入职日期：本岗位工作时间：事故基本信息发生日期：发生时间：发生地点：事故简要说明：由事故引起的受伤类型第5页共5页[]拉伤/扭伤[]烧伤[]脑震荡[]划伤[]撞伤[]骨折[]压伤[]炸折[]异物[]其它[]脱臼第5页共5页受伤部位:第5页共5页[]手指[]手臂[]手[]腿[]脚趾[]面部[]眼睛[]头[]躯干[]其它第5页共5页误工天数：天医疗费用：人民币岗位/任务事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务：正

2、常的岗位活动?[]否[]是员工在本岗位工作时间:[]1-5月[]5月-5年[]5年-20年[]>20年第5页共5页员工正在使用的设备：员工正在使用的个人劳动防护用品：事故原因直接原因：[]第5页共5页1)操作中调整设备2)糟糕的姿势3)使用有缺陷的工具、设备或材料4)爆炸危害5)保险失败6)没有正确使用PPE7)警告失败8)火灾危害9)有害的气体10)玩闹11)人工材料处理不正确12)速度不正确13)防护罩或屏障不充分14)照明不充分15)警告系统不充分16)使安全装置不起作用17)噪音接触18)鞋和/或地板上的油/溶剂19)没有授权的操作20)差劲的环境卫生，混乱21)辐射

3、22)少见的/非正常的23)反应性化学品24)重复性动作25)在酒精，药物的作用下26)不熟悉的行为27)不正确使用设备28)其他第5页共5页根本原因：[]第5页共5页A)交流B)设备耐久性C)人为因素D)检查E)管理疏忽F)程序G)监督H)培训第5页共5页其他相关因素个人的/行为的：[]第5页共5页1)疲劳2)缺乏注意3)不按标准的操作程序4)错误的指示/信息5)使用/执行过期的安全设备/政策6)已存在的情况7)体力，脑力或感官的超负荷工作第5页共5页工作环境：[]第5页共5页1)灯光刺眼或很微弱2)振动3)工作场所平面设计不合理4)温度气流和湿度5)噪音令人心神烦乱，交流

4、受到影响第5页共5页机械性任务：[]第5页共5页1)看似错误的工作2)快速的视觉工作3)重复性工作4)过重的用力或抬举5)其他6)持续的糟糕的姿势第5页共5页操作情况：[]第5页共5页1)工作时间2)政策/风格，管理问题3)生产日程安排压力4)培训第5页共5页原因分析第5页共5页建议改善方案参与调查人员目击者：调查者：日期：制定：审核：承认：部门意见整改行动整改行动负责人计划完成日期实际完成日期第5页共5页部门责任人签名：审核：回顾完成情况评价跟踪情况[]完成[]未完成责任人签名：完成日期：生产厂长的评价签名：日期：厂务部厂长评价签名：日期：第5页共5页事故报告第5页共5页