病历分析集大全 lj

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1、二、病例分析:(50分)2.26+男性,59岁,因非劳力性心前区钝痛,向左臂放射,伴大汗,轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作,持续20分钟左右,通常由劳累诱发,舌下含服硝酸甘油可缓解,自上月以来,发作较为频繁,有时出现在休息时,最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检:BP160/100mmHgHR80次/分,律齐,余未见异常。心电图:发作时:偶发室性期前收缩V1-3ST段抬高,T波倒置发作后:V1-3ST-T恢复正常,室早消失问题:1、诊断及诊断依据(22.5分)2、鉴别诊断(7.5分)3、进一步检查及治疗(20分)二、病例分析:(50分)1、诊断(1

2、0分)及诊断依据(12.5分)(1)冠心病,不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律,心功能II级(2)高血压病,(极高危组)依据:(1)反复心前区疼痛,持续20分钟,含硝酸甘油可缓解,劳累、休息均有发作,近48小时仍有发作。(2)ST段抬高(发作时)(3)高血压中度升高2、鉴别诊断(7.5分):1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗(10分):(1)抗血小板、抗凝Asprin0.1qd波立维75mgqd低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml皮下注射Bid(2)钙拮抗剂,恬尔心30mgtid或拜心同30mgtid(3)硝酸酯类药5%GS500ml+NG25mg

3、ivdrip8~10gtt/分(4)吸氧,测BpBid进一步检查(10分):1、心酶4项,肌钙蛋白,异常为高危患者。2、彩超,了解心脏情况,定时ECG监测3、血糖、血脂,血脂↑加用调脂药,如立普妥10mgqd4、冠脉造影,必要时PTCA+支架二、病例分析:(50分)3.26刘某,男,58岁,因持续性胸痛6小时入院。患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛,疼痛呈持续性,压榨性。活动时胸痛加重,伴有气促、咳嗽、大汗淋漓,不能平卧,呕吐胃内容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体:T;36.7℃,P:106次/分,R:28次/分,BP:120/70mmHg,半卧位,神志清楚,

4、双侧呼吸音稍减弱,双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米,HR:106次/分,律齐,心音低钝,二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音,向心前区传导。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。1.写出最可能的诊断,并列出鉴别诊断。2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。3.治疗原则。二、病例分析:(50分)1.最可能的诊断是:急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全(2分)二尖瓣关闭不全(2分)Killip’s3级(3分)鉴别诊断:(10分,每项2分)(1)心绞痛(2)急性心包炎(3)急性肺动脉栓塞(4)急腹症:如急性胰腺炎,急性胆囊炎,胆石症、消化性溃

5、疡穿孔(5)主动脉夹层2.为明确诊断应进行心电图(3分)和心肌酶的动态观察(3分)3.治疗原则:(1)监护及一般治疗:卧床休息,吸氧,监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食,给予缓泻剂通便,镇静,给予度冷丁或吗啡止痛等。(每项1分,共7分)(2)溶栓治疗(6分)及抗凝治疗(2分):溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者,溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。(3)对症治疗(6分,每项2分):抗心律失常,控制休克,治疗心力衰竭等。二、病例分析:(50分)黄生,男,38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月

6、前无明显诱因出现腹痛,以左下腹为主,多为隐痛,并解粘液脓血便,4-6次/日,便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查,大便常规示:“红细胞(3+),白细胞(4+)”,诊断为“肠炎”,给予“氟派酸、肠乐”等治疗,症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可,无明显消瘦。体检:T37.8℃,R16次/分,P89次/分,Bp100/60mmHg,皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺(-),腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛(+)、无反跳痛,余无特殊。实验室检查:(1)血常规:WBC4.3X106/L,RBC3.35X1012/LHb112g/L;(2)大便常规:RBC(3+

7、),WBC(4+)。问题:(1)本例最可能的诊断,需与那些疾病鉴别。(18分)(2)要明确诊断需作什么检查?(12分)(3)本例治疗原则(20分)二、病例分析:(50分)6.19参考答案:(1)诊断(10分):溃疡性结肠炎(初发型),(2)鉴别诊断(8分):需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。(3)进一步做以下检查(12分):多次大便的细菌培养+药敏,结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。(4)治疗原则:A.治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。(

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