外地燃气勘察`设计企业进潮承接工程项目备案申请表

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1、外地燃气勘察、设计企业进潮承接工程项目备案申请表潮燃设备字（年）第号企业名称：（盖章）备案类型：□单项备案□分支机构备案填报日期：年月日潮州市住房和城乡建设局制填表说明一、外来勘察设计企业进潮须经市住建局备案后，方可按照核定范围在潮州从事燃气勘察、设计业务；二、附以下资料一份，按顺序装订成册（复印件加盖企业公章并提供原件经校验后退回，注明原件的须提供原件留存）；1、申请报告原件（应说明进潮的原因、企业的情况简介包括本企业的技术力量、技术特长以及拟承担项目的基本情况、技术要求等、有否违法违规行为以及需要说明的情况）；2、建设

2、部门颁发的工程勘察、设计资质证书（副本）、技监部门颁发的压力容器或压力管道设计资质（资质证书的等级及业务范围须符合该项目要求）；3、企业法人营业执照（副本）；4、设计任务委托合同；5、法定代表人证明书、法定代表人授权委托书原件；6、拟派驻的工程技术人员和管理人员的执业资格证书、职称证书，其他有关人员的证明文件；7、同类设计工程的业绩证明；8、企业前三年的资产负债表；9、申请人承诺书（应承诺所提交的全部材料内容均真实、准确，如因虚假内容引致法律责任，概由申请人承担；承诺严格遵守国家、省、潮州市有关法律法规规定，自觉接受相关主

3、管部门监督管理等）。10、单项备案的须提供拟承接项目的投资计划批准文件；三、《备案登记表》一式三份（表格可在网上下载，网址：http://www.czjsw.net）；其中：市住建局燃气管理科、项目所在县建设局、备案单位各持一份。备案承诺书本企业自愿按照核定范围进入潮州市开展燃气勘察、设计经营活动,现申请办理备案登记，并承诺如下：一、遵守国家、广东省和潮州市的法律、法规和规章，遵守职业道德和行规、行约，履行合同，信守承诺，维护公平竞争的市场环境，并加入潮州市燃气行业协会，接受行业自律公约。 二、遵守国家、广东省和潮州市关于

4、工程建设的各项规范、规定和要求，保证勘察设计资料准确，拒绝弄虚作假，确保勘察设计的质量和安全。三、本企业没有处于停止承接任务处罚状态，没有处于停产停业或破产的有效期限之内，并没有处于法律法规许可的正当行为受到限制的状态。四、本企业此次申请提交的所有材料的内容、数据全部均真实、准确。法定代表人：（签名）个人印鉴：（法人公章）年月日企业基本情况（一）（法人公章）企业名称成立时间企业地址邮政编码主管部门企业类型营业执照号码组织机构代码工商注册地资质证书发证机关资质证书编号法定代表人职务手机号码技术负责人职称手机号码联系电话传真号

5、码电子邮箱企业人员数人技术人员数人企业主营资质企业副营资质本次申请备案登记的资质已完成的2个以上同类单项业务情况（时间、地点，项目名称、规模）企业用章印模（二）企业公章合同专用章出图专用章其它单项业务或分支机构情况（三）（法人公章）一、单项业务情况工程项目名称工程项目地址建设单位（委托人）建设单位联系电话工程规模及技术指标总投资额勘察设计费费率%承接业务地的办公地址最初进入本地承接业务时间办公地点联系电话传真号码电子邮箱投保类别保额保险公司名称项目技术负责人职称手机号码项目行政负责人职务手机号码二、分支机构情况分支机构名称

6、分支机构成立时间分支机构地址邮政编码分支机构营业执照号码分支机构业务范围分支机构行政负责人职务（职称）手机号码分支机构技术负责人职务（职称）手机号码分支机构联系电话传真号码电子邮箱投保类别保额保险公司注：企业办理不同备案类别的只需分别填写。备案登记的注册人员（四）（法人公章）序号姓名身份证号码注册类别注册印章号本人签名123456以上注册人员的注册印章印模1.2.3.4.5.6.注：1.备案登记注册人员总数：人2.此表可加页备案登记的其他人员（五）（法人公章）序号姓名身份证号所学专业从事专业任职部门职称职务本人签名1234

7、56789101112备注注：1.备案登记的其他人员总数：人。其中：专业技术人员总数：人；行政管理人员总数：人；2.备注栏说明人员的兼职情况；3.此表可加页。备案登记意见（表六）企业工商注册所在地地级以上市建设行政主管部门意见（公章）年月日经办人员初审意见签名：年月日科长审核意见签名：年月日局领导审批意见潮州市外来燃气勘察、设计企业备案证明备案类型：业务类别：备案登记编号：企业名称主管部门企业地址邮政编码资质范围资质证书编号联系电话电子邮箱驻潮分支机构名称驻潮分支机构地址分支机构行政负责人联系电话分支机构技术负责人联系电话

8、驻潮分支机构业务范围建设行政主管部门意见（公章）年月日