合作科研项目 crf编号：

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1、小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估研究项目合作科研项目CRF编号：□□□□小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估病例观察表患儿母亲姓名：（姓名缩写：）患儿编号：研究者姓名：研究地点：浙江省东阳市妇幼保健院项目负责单位：吉林省中医院（长春中医药大学附属医院）广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）浙江省东阳市妇幼保健院6小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估研究项目病例观察表填写说明1.本表格务必用蓝或黑色签字笔或钢笔填写，不得使用圆珠笔或铅笔，字迹清晰，易于辨认。2.病例观察表是临床试验受试者的源文件，应完整保存于医院。3.研究者须在诊治受试者同

2、时填写病例观察表，保证数据记录及时、完整、准确、真实。4.受试者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三个字第二个字母，四字姓名填写每字的首字母。例：黎明：LIMI；孙书明：SSMI，欧阳建华：OYJH5.病例观察表的数据属于源数据。如果要修改病例观察表的任何数据，只能划线，旁注改后的数据并解释更正原因，由研究者签名并注明日期，不得擦涂、覆盖原始记录。6小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估研究项目一、患儿基本情况1、住院编号：2、母亲姓名：3、联系电话：4、出生日期：年月日时分5、性别：□男性□

3、女性6、出生体重：g7、身高：cm8、ABO血型：□A□B□O□AB□未记录9、Rh血型：□Rh+□Rh-□未记录10、足月：□是□否，早产时间：天11、分娩方式：□剖腹产□经阴道产12、顺产：□是□否13、产伤：□是□否14、生后窒息史：□是□否15、1分钟Apgar评分:□10分□其他：分16、5分钟Apgar评分:□10分□其他：分17、感染：□未记录□否□弓形虫□细菌（□泌尿系感染□败血症□梅毒）□肝炎病毒□其他病毒（□艾滋病毒□巨细胞病毒□疱疹□风疹□细小病毒B19□艾柯病毒）18、诊断时间：年月日19、西医诊断：□生理性黄

4、疸□病理性黄疸20、中医诊断：□胎黄-阴黄□胎黄-阳黄20、生命体征心率：次/分脉搏：次/分体温：℃呼吸：次/分21、病理性黄疸患儿肝功能：（*有则填写）ALT:U/LAST:U/L（正常范围为0-40U/L）22、诊断后患儿喂养方式：□纯奶粉□纯母乳□混合喂养□未记录天数0123456789101112131415喂养次数6小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估研究项目二、患儿治疗信息目前选用的治疗手段：（在相应治疗方法前打√）□推拿疗法起：年月日，止：年月日备注：□口服茵栀黄口服液起：年月日，止：年月日备注：□口服贝飞达起：年月日，止：

5、年月日备注：□光疗干预起：年月日，止：年月日备注：□灌肠疗法起：年月日，止：年月日备注：□其他治疗起：年月日，止：年月日备注：TCB监测数据序号时间时龄(d)TCB检测值(mg/dl)备注1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日6年月日7年月日8年月日9年月日10年月日11年月日12年月日13年月日14年月日15年月日16年月日17年月日18年月日19年月日20年月日6小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估研究项目三、患儿母亲信息1、籍贯：□浙江东阳□浙江其他地区□外省市/省2、民族：□汉□其他族3、年龄：岁（≥25岁为风险因素）4、怀孕次

6、数：□1□2□3□其他次5、分娩次数：□1□2□3□其他次6、母亲是否患：□无□乙肝携带者□乙肝大三阳□乙肝小三阳□梅毒□艾滋病毒7、ABO血型：□A□B□O□AB□未记录8、Rh血型：□Rh+□Rh-□未记录四、患儿出院信息1、患儿出院时间：年月日2、出院时测TCB值：mg/dl五、其他备注临床医师签名：日期：20年月日审核者签名：日期：20年月日6小儿推拿治疗新生儿黄疸的效果评估研究项目验单粘贴处6