关键环节、重点部门和重要岗位管理标准与措施

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1、关键环节、重点部门和重要岗位管理标准与措施一、急危重病员质量安全管理标准及措施（一）标准1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则。2、病历书写及时、准确、规范，按照《病例书写基本规范》。3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟内到达现场。4、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。5、急危重症员抢救成功率≥80%。6、急救药品物品齐全

2、，设备处于正常状态。7、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）措施1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，有医务人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4、医务人员参加培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6、严密观察病情，记录要

3、及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7、严格执行交接班制度和查对制度。8、及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。9、及时完成病历书写和记录。10、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩出现医疗纠纷，经调查确有过错的按照医院相关规定执行。二、手术（含导管介入）、围手术期安全管理标准和措施（一）标准1、术前检查齐全，准备完善。2、对二级以上及新开展的手术均

4、应进行术前讨论，制定详细的手术方案。3、择期手术应予手术前一日，急诊手术及时通知麻醉科，参加手术的医护人员必须做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。4、麻醉师术前必须查看，制定麻醉方案。5、病历书写按照《病历书写基本规范》标准执行。6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7、手术人员安排按照手术分级标准执行。8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9、手术室布置合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（

5、二）措施1、严格执行手术和围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。4、术前履行告知义务，并签好规定的手术同意书及相关医疗文书。5、严格执行手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操作规范，准确操作，爱护组织。8、麻醉师必须进行麻醉探视，做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征。9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10、严格手术器械管理，术前

6、术后清点无误。11、严格查对制度。12、严格请示汇报手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13、及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。14、手术离体组织送检率100%，必要时展示给病员及家属。15、护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师术后做好随访记录。16、手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18、

7、换药室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。三、有创诊疗操作安全管理标准及措施（一）标准1、操作人员必须具有相应资格。2、履行知情告之。3、做好相应记录。4、配备必要的抢救药品和设备。5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施1、严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行

8、告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物品器械、药品、人员等等。5、及时完成相关操作记录。6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、输血管理安全标准（一）标准1、《输血同意书》签署率达100%。2、血液保存符合要求。3、落实临床用血审核制度，按要求上报输血不良反应。4、定期检查，严禁过期、报废血液制品用于患者。5、能够满足临床用血