病例讨论 - 急性重症胰腺炎、急性胆囊炎、胆囊结石

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1、患者，薛**，女，49岁，因“反复黑便17个月，再发2天。”为主诉于2007年4月21日步行入院。缘于入院前17个月，无明显诱因反复出现呕血、黑便，曾3次因"上消化道出血"收住入院，最近一次于2007年2月21日入院，诊断为“食管胃底静脉曲张破裂出血、慢性萎缩性胃炎、中度失血性贫血、低钙血症、低血糖症、重症胰腺炎术后、胆囊切除术后、胰腺假囊肿胃吻合术后”，经予抑酸、止血、输血、营养支持、胃镜下食管胃底静脉曲张硬化剂等治疗后出血停止，于2007－4－10出院，出院时血色素90g/L，出院后流质饮食，规则服药。入院前2天再次出

2、现上腹部闷痛不适，随后排成形便2次（颜色不详），排黑色软便1次，3次总量约150g，伴乏力、冒冷汗，再次就诊我院，门诊拟“上消化道出血”收住入院。既往史详见专页。入院查体：T36.2℃，P82次/分，R19次/分，BP100/60mmHg神清，贫血外观。全身皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜稍苍白，巩膜无黄染，口唇淡红。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率82次/分，律齐，A2>P2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，剑突下

3、见一约3×4cm大小手类圆形术疤痕，上腹部见3条长约5－9cm手术疤痕，并见多个小片状手术疤痕，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，7次/分。肛门指诊未触及肿物，指套退出见少许黑色粪便。入院后查血常规：WBC5.9×10^9/L、Ne70.3%、Hb72g/L、Plt214×10^9/L，粪常规隐血（+），尿常规无异常，血凝：PT14.9s，INR1.21，APTT49.7s，生化：TP56g/L、ALB29g/L、TBIL32.5

4、umol/L、DBIL6.7umol/L、IBIL25.8umol/L、ALP121IU/L，HBsAg阴性，RPR阴性，HIV阴性，蛋白芯片：CA12536.1U/ml，予禁食、抑酸、止血、营养支持等治疗，复查血常规：WBC7.8×10^9/L、Ne86.2%、Hb103g/L、Plt155×10^9/L，未再排黑便，考虑出血已经停止。目前认为：患者重症胰腺炎术后出现门脉高压症状，多次由于食管胃底静脉曲张破裂出血而入院治疗，但查肝功能无明显异常，考虑胰源性门脉高压。由于内科治疗制酸及硬化剂等治疗效果均不佳，故申请全院会诊

5、，制定治疗方案，考虑能否转科治疗。患者最近一次：B超(2007.01.26)见：肝包膜完整，形态正常，内回声光点分布均匀，肝内未见明显肿块声像，出肝光带显示尚清，肝内血管显示清，门静脉内径10mm，未见扩张，肝内胆管未见扩张。胰腺术后，胰腺区未见明显异常声像。肝、胆、脾未见明显占位性病变。上腹部平扫(2007.01.31)见：胰腺平扫密度尚均，胰周脂肪间隙存在，与旧片（2005-10-18）对比腹腔2积液已吸收，左侧肾前筋膜增厚改变。所摄入肝、胆囊、脾、双肾平扫未见明显异常。薛**既往病史：（一）2003.07.12-20

6、04.06.08入院诊断：急性重症胰腺炎、急性胆囊炎、胆囊结石入院后2003.07.12即在全麻下行“剖腹探查+胆囊切除术+胆总管切开+T管引流+胰床松解引流术+胃造瘘+空肠适瘘术”。术后手术伤口下有胰液渗出，且皮下组织坏死，2007.07.18全麻下行“腹部清创冲洗术”，术顺。术后胃造瘘口经保守治疗不能良好愈合，2007.02.12在静脉基础麻醉+局部浸润麻醉下行“胃外瘘口关闭术及左侧腹腔引流管更换术”，术顺。2004.06.18复查胰腺CT示胰腺普遍性增大、密度普遍性减低，失去正常形态，胰腺区内见假囊肿形成，大小约6×

7、12cm，胰周脂肪间隙消失，左侧吉氏筋膜增厚，CT印象重症胰腺炎术后改变、胰腺区内假性囊肿。当时患者及家属要求出院，建议其3个月至半年后再次行手术治疗胰周假性囊肿。（二）2004.09.07-2004.09.28再次入院于2004.09.13全麻下行“胰腺假性囊肿胃吻合术”，术中探查见上腹部胃、横结肠、小肠、腹壁粘连广泛严重，分离困难，故将胃后壁打开并梭形切除后进入囊肿并吻合。（三）2005.10.12-2005.12.27以“排柏样便”为主诉就诊于我科，胃镜（2005.10.18）示“1、食管胃底静脉重度曲张，2、胃-胰

8、腺囊肿造瘘术后，3、慢性萎缩性胃炎”，予以制酸、保胃、止血等处理后，出血停止。此外，当时腹穿抽出乳白色液体、乳糜试验阳性，考虑乳糜漏，但患者无气促、呼吸困难症状，乳糜性腹水不严重，且多次进腹手术腹腔粘连严重，故予TPN治疗，病情好转，但复查B超示仍有少量腹水，患者及其家属要求出院，嘱其出院后予全中链油饮