医师执业注册申请审核表

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1、医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制姓名性别出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格的时间何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训机构或组织的意见

2、（包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生计生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主

3、管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及

4、考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。需要提交的材料：1、申请人6个月内的甘肃省医师执业注册健康体检表；2、申请人身份证明原件及复印件；3、申请人医师资格证书原件及复印件；4、拟执业医疗、保健机构的《医疗机构执业许可证》、预防机构的《事业单位法人证书》副本复印件并加盖机构公章；5、申请人6个月内小二寸免冠正面证件照2张；6、取得医师资格后2年内未注册者，还需提交在省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受3至6个月的培训，并经考核合格的证明材料（包括培训计划、科主任月考评记录、

5、培训结束考试试卷原件及复印件）。