影响低位直肠癌手术保肛相关因素的临床分析

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1、影响低位直肠癌手术保肛相关因素的临床分析影响低位直肠癌手术保肛相关因素的临床分析引言随着我国人民生活水平的提高，我国恶性肿瘤中直肠癌的发病率已经明显上升，是我国常见的恶性肿瘤之一,其主要特点是位置低,即低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌的65%～75%。直肠癌的切除术可分为保肛术和非保肛术。所谓保肛术是指不破坏肛门括约肌解剖结构及生理功能的各种直肠癌切除术。低位直肠癌保肛率、保肛术式的选择及影响保肛的相关因素是当前探索的热点之一。所有病人治疗的艉目标是在降低手术后局部复秘发的同时获得最好的生活质靓量。作者自2003年7月搪至XX年4月对

2、低位直肠癌手术患者的临床及病理资料砩进行分析，探讨影响低位直魍肠癌手术保肛的相关因素。1.临床资料和方法1.岁1一般资料本组341例中散男196例，女145例；澹年龄23～84岁，平均5塥6.0岁。按是否施行保肛手术而分为腹会阴联合根治镆术(abdominope懒rinealresect嗽ion，APR)组和保留煌肛门括约肌组；术前常规进民行直肠指检、结肠镜、结直鸨肠水成像CT或MRI检查望，进行术前临床分期；术后湮对临床资料和病理资料等，轵根据上述分组进行比较分析耿。1.2手术方法通常伛认为直肠总长度约15cm疮，分为3个部分：

3、下段直肠岘、中段直肠、上段直肠，虽佐然在解剖结构上没有明显分·界，但对于外科医生在直肠癌的治疗中却有着不同的意义：保肛手术是一种切除下段直肠癌的手术方式，它保父留了肛门括约肌的功能，从翥而保持了肠道的连续性。现湛在这种手术方式已经成为治甘疗直肠癌的主要方式之一。拱全直肠系膜切除的直肠癌前舵切除术现已成为中低位直肠莫癌保肛手术的金标准。低位嘴前切除保留了肛门括约肌，夏从而避免了永久性结肠造瘘鸬，虽然可能造成术后排便功硭能不良，但相对于永久性结愠肠造瘘的患者术后的生活质量会高许多。1.2.1跫腹会阴联合切除术与前切除ь术1908年

4、Miles描述了腹会阴联合切除术，使博这种手术成为了治疗低位直镌肠癌的标准方式。20世纪40年代前切除术首先常规擘用于直肠上1/3的恶性肿防瘤，但许多外科医生仍认为APR应作为治疗低位直肠瘢癌的手术方式，因为前切除术会涉及到吻合口瘘的发生Щ并且增加患者的术后死亡率雒以及低位吻合引起的一些排便功能障碍。相比行结肠‘造瘘的APR手术，保留肛门的直肠癌切除手术可以带来更好的生活质量。在许多璐学者特别是Dixon的支韫持下，直肠癌前切除术在20世纪中期逐渐被外科医师薹们所接受。前切除术成功的绅两个决定因素是安全的手工业吻合和干

5、净的远端切缘。早期的研究认为5cm是“安辨全”的远端切除边界，后来索的一些研究表明远端切缘为彤2cm或更少，不会影响生佩存率和复发率。现在被广泛讽接受的安全切缘是距离肿瘤慵下缘2cm。许多研究比冥较了LAR和APR的病历茗资料，当LAR远端切缘为抱距肿物下缘2cm时，复发婺率、生存率、术中和术后的辣死亡率均与APR相仿。L棠AR最大的优势是避免了永艴久的结肠造瘘，因此在中位舷直肠癌和选择性的低位直肠癌中，LAR取代了APR髋。1.2.2全直肠系膜薤切除术1982年Heal导d提出了全直肠系膜切除术″的概念，这是一种通过直视乐下锐性

6、分离无血管区，完整厕而精确的切除整个直肠及系蕻膜改良的手术方式。只要将扩直肠系膜完整切除，限制远钻端肠壁的切除范围以保留肛飙门括约肌是安全的。这项技筢术使得直肠癌术后5年的复蜱发率降至10％以内。因为剽低位前切除术后，特别是T曾ME术后吻合口瘘的发生率高，故有些外科医生建议有撒发生吻合口瘘高危因素的患钒者应该做保护性临时造口。篾现在TME已经被认为是中珞低位直肠癌保肛手术的金标越准。1.2.3直肠癌根腕治术后的重建方式左半结肠♂直肠吻合的标准缝合方式是璎单层间断浆肌层内翻缝合。蒸随着吻合器的出现，特别是慢双吻合器法普遍应用于肠道也的

7、吻合，可以经腹完成比传馘统手工吻合位置更低的吻合，从而大大提高了保肛手术卿的成功率。双吻合器法是目淌前最常用的切除低位直肠癌损后完成吻合的方法。结肠缘肛门吻合因吻合口瘘会引起蚨盆腔脓肿，端端吻合的CA凇A重建会减少储便容积，并西且改变了骨盆的生理状态，毫故术后排便功能并不满意，卿但CAA还是使那些经过仔翱细选择的低位直肠癌患者保浚留了肛门。所有手术采取埭规范的TME术，即直视下高锐性解剖直肠系膜周围盆筋屙膜壁层和脏层之间无血管的界面；切除标本的直肠系膜⒌完整无撕裂，在肉眼及镜下姘无切缘累及；辨认及保护性嫩功能及膀胱功能所依赖的自︽

8、主神经。手术方式主要为A琊PR和SP，APR共计施肢行101例，SP共计施行240例，包括直肠低位或熄超低位前切除术185例、恍经腹结肠肛管吻合术43例祛、Parks术12例。对ケ可疑远端切缘病检阳性的病反例在重续肠道