二级综合医院评审标准实施细则

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1、1.1.1.1医院的功能.任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40。300-500床位的按1:1.40～1.50。500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的

2、护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。1.医疗机构执业许可证.法人证书及注册情况。医院批文及负责人任命文件。医院各类人员名册（医、药、护、技、工程）（医院编制册.人事代理人员合同）。2.人员编制核查：床位与工作人员之比按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比，临床护士与卫生专业技术人员之比。3.核查临床

3、护理工作护士占卫生专业技术人员比例.病房护士与床位比例。4.随机查看1个月重症监护室病人登记.手术台位及护士排班表。5.核查3名高级职称医师资格证.各专业科室1名主治医师以上职称的医师资格证。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。符合“C”，并1.核查相关资料和数据。2.核查临床科主任技

4、术档案。3.护理人员名单.护理人员大专以上学历证书。4.核查床位使用率，开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。符合“B”，并1.临床科负责人职称任职和聘用证书。2.核查相关资料1.1.2.1【C】265主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）1.有承担本辖区常见病.多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备.技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防

5、、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。1.医院有完善的学科队伍及诊疗设备，有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病的能力。2.急诊科独立设置，有处置急危重症的诊疗。3.查看预防、保健、康复独立设置情况。4.统计重症医学床位数占医院总床位比例。5.查看医学影像科室排班表及诊查病人登记表等：【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT.超声）

6、可提供24小时急诊诊疗服务。符合“C”，并查阅有关指标。实地查看CT，B超治疗排班表.及有关工作记录【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。符合“B”，并查阅相关指标1.1.3临床科室诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行

7、政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科.临床营养科/室。（2）1.医院执业许可登记。2.核查一.二级诊疗科目设置、人员梯队情况，提供评审前一年手术和住院的前十大病种。3.抽查2个二级学科或专业组。4.现场查看一.二级科室（专业组）设置情况。265部门规定的标准。（详见附件1）二级科室或专业组：1

8、）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科.胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科.产科.计划生育等专业科室（专业组）