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1、激素及免疫抑制剂在 肾脏病中的应用四川大学华西医院肾脏内科陶冶免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础。自1935年第一个糖皮质激素可的松发现以来，糖皮质激素的种类不断增多，由于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用甚广。免疫抑制剂的发展过程1960CTX硫唑嘌呤激素1970抗T细胞抗体1980环胞素AOKT3其他单克隆抗体1990咪唑立宾普乐可复霉酚酸酯西罗莫司来氟米特抗CD25单抗。。。。。。。糖皮质激素的作用机制(1)直接基因组效应是指糖皮质激素与其
2、受体复合物进入细胞核,直接与糖皮质激素反应元件结合,激活相应mRNA的转录。(2)间接基因组效应是指糖皮质激素及其受体复合物进入细胞核内与核因子-κB(NF-κB)结合,阻止NF-κB与NF-κB反应元件结合,进一步抑制NF-κB介导的多种细胞因子、趋化因子、粘附分子的转录。(3)非基因组通路糖皮质激素可降低IL-1β、血管内皮生长因子(VEGF)、环氧化酶-2(COX-2)等炎症相关因子mRNA的稳定性。。激素血浆半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氢化可的松0.51.3-2.08-128-12中
3、效(18-36H)泼尼松泼尼松龙去炎松甲基泼尼松龙1.01.9-3.53.3+1.3-3.118-3618-3618-3618-36长效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮质激素的半衰期(血浆和生物)中效糖皮质激素(如甲基泼尼松龙)是最佳选择应用原则：早期、足量、缓慢减量维持。需及时评估疗效、不良反应，调整治疗方案。原发性微小病变型肾病(MCD)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)膜增生性肾炎(MPGN)IgA肾病和系膜增生性肾炎(MsPGN)继发性狼疮性肾炎(L
4、N)系统性血管炎(SV)：如MPA，WG新月体肾炎(CN)其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等糖皮质激素的剂量小剂量激素≤10mg/d中剂量激素0.5~0.75mg/Kg.d诱导剂量激素1mg/Kg.d大剂量冲击500～1000mg/d激素冲击治疗指针重症活动性狼疮（狼疮肾炎、严重造血系统损害、心包炎、肺出血及狼疮脑病）新月体肾炎重症过敏性紫癜肾炎系统性血管炎新月体型IgA肾病激素常见副作用感染糖耐量异常高脂血症向心性肥胖白内障消化性溃疡/上消化道出血水钠储留高血压骨缺血性坏死激素性肌病痤疮皮下瘀斑精神异
5、常(情绪不稳定，精神病，抑郁)环磷酰胺（CTX）冲击治疗及特点对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成。可阻止肾脏瘢痕性病变（纤维化）和逆转病变的发展，维持肾功能稳定，改善远期预后。冲击（0.3-0.75g／m2／次），每1-4周冲击一次。总量6-8g，累积剂量<150-200mg/kg。冲击优于环磷酰胺每日口服（2-3mg／kg／d）。相比对造血干细胞影响较小，并发感染较少先大剂量，后小剂量，先间隔短，后间隔长，如Ccr<10·20ml/min，剂量减为0.3-0.5g／m2／次环磷酰胺NIH方案分为
6、 诱导缓解期和维持期诱导缓解期应用IV-CTX500～l000mg/m2(体表面积),每月1次,共6~7次,可单独应用或同时加用甲基强的松龙冲击或强的松口服;维持期应用IV-CTX冲击治疗(每次剂量同诱导缓解期),每3个月一次共2年,或在病情缓解后用药1年低剂量、短疗程方案①IV-CTX500mg,每周1次,共3次,之后予AZ或口服CTX维持治疗,同时口服强的松②IV-CTX500mg,每2周1次,共6次,之后予AZ2mg/(kg·d)维持,同时合用激素③口服CTX1～2mg/(kg·d)共6～9个月AZ50～10
7、0mg/d维持,同时口服强的松④IV-CTX15mg/kg,每2周1次,共6～12个月⑤应用IV-CTX1g,每周1次,共4次后改为每月1次,至总量达8g后改为每2～3月1次,每次1g,共2年,同时口服强的松CTX治疗的缺点起效较慢，控制急性期肾炎的效果不如甲强龙，肾血管病变疗效稍差近期副作用：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能损害、脱发、胃肠道反应远期副作用：长期大剂量使用性腺抑制及肿瘤的发生率较高。膀胱癌多于总量>12g时发生，出现性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）时的累积剂量约在150mg/kg)、致畸、膀胱纤
8、维化霉酚酸酯的作用机理及特点在体内代谢为霉酚酸,抑制鸟嘌呤核苷酸合成而起作用。抑制T和B淋巴细胞的增殖，直接抑制B淋巴细胞减少抗体的产生抑制系膜细胞和血管平滑肌细胞生长，对肾血管病变疗效好骨髓、肝脏及非淋巴细胞器官毒性较小，不引发糖尿病、高血压、胰腺炎自身抗体消失、补体上升、冷球蛋白下降和血尿消失较快，蛋白尿消失较慢缺点免疫抑制诱发和加重感染潜在的骨髓抑制作
