呼-慢性喘支-马占奎

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1、新疆阿勒泰地区医院住院病历科别急诊床号018住院号175097医保号姓名马占奎工作单位阿勒泰市粮食局性别男性住址阿勒泰粮食局家属楼年龄82岁入院日期2008-12-420时49分族别回族记录日期2008-12-58时30分籍贯甘肃病史陈述者家人婚否已婚可靠性可靠职业工人主诉：反复咳嗽、咳痰4年余，加重1周。现病史：患者自诉约2004年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，痰量一般并不太多，较易咯出．呈白色粘液．或透明泡沫状，有时痰呈粘脓性或脓性，痰量多不超过100m1／d，每年发作持续2个月以上，症状加重

2、时抗炎、化痰治疗有效。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，”，予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，自觉发热（未测体温）遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿”收住我科，病程中无双下肢浮肿，本次病后精神差，腹胀、纳差，高枕卧位入眠差，二便无异常，无发热，无咯血，无胸痛，无盗汗。既往史：个人史：参阅前次住院病历（住院号：151095）婚姻史：家族史：体格检查体温38.5℃，脉搏98次/分呼吸22次/分血压130

3、/85㎜Hg一般状况：发育正常，消瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，无二尖瓣面容，神志清楚，反应迟钝，扶入病室。皮肤粘膜：无潮湿发冷，未见黄疸、皮疹或出血点，无色素沉着等。口唇及肢端略发绀，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无病理性肿大。头部：头形正常，头发稀疏，眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，眼球运动正常，无凝视，瞳孔等大等圆对光反射存在，听力尚佳，耳鼻外观无畸形，无分泌物溢出，未及乳突压痛，鼻通畅，中隔无弯曲，各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿

4、大。颈部：两侧对称，颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸肺：胸廓桶状，腹式呼吸为主，节律规整，双侧呼吸动度一致触语颤对称，叩肺部呈过清音，听诊右肺呼吸音低，呼气延长，双肺闻及痰鸣音，两侧肺底湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心血管：心前区无隆起，未见心尖搏搏动及剑下搏动，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，剑突或剑突未触及心脏搏动。叩心界不大，听诊心率98次/分，心律整齐,心音遥远，剑下心音<心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，无奇脉或脉搏短绌，周围血管征：无毛细血管搏动及

5、枪击音。腹部：全腹略膨隆，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，可及液波震颤，膀胱不胀，脾和肾于肋下未触及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，双侧肾区叩击痛可疑，肠鸣音活跃，无血管杂音。‘脊柱四肢：弯度正常，无畸形。双下肢无可凹性水肿。运动：肌营养正常，四肢肌力肌张力正常，无不自主动作。感觉：全身浅、深、复合感觉正常。神经反射：皮肤划纹征阴性。腹壁反射，二头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih第12页病历续页姓名马占奎科别急床号018住院号17509

6、7医保号征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。辅助检查心电图大致正常病历摘要患者自诉约2004年前开始出现咳嗽、咳痰，常于冬春季时症状明显，咳嗽、咳痰，每年发作持续2个月以上，症状加重时抗炎、化痰治疗有效。病后曾到我院多次住院诊治，均诊为：“慢支（喘息型）、肺气肿，”，予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。近一周来咳、喘加，为白痰，每日痰量约100ml，痰粘不易咳出，稍事活动即明显气短、呼吸困难，自觉发

7、热（未测体温），遂来我院就诊，门诊以“慢支（喘息型）、肺气肿”收住我科，病程中无双下肢浮肿。体温38.5℃，脉搏98次/分呼吸22次/分血压130/85㎜Hg发育正常，消瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，神志清楚，反应迟钝，扶入病室。皮肤粘膜：未见黄疸、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结无病理性肿大。眼睑无水肿，睑结合膜充血无球结膜水肿，未见出血点，巩膜无黄染，口唇粘膜发绀，牙龈无红肿溢脓。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大颈静脉充盈，未见颈动脉搏动，触软无抵抗，气管居中，胸廓对称，前后径约等于横径，腹叩肺部呈清音反响强，听诊右肺呼

8、吸音低，呼气延长，双肺闻及痰鸣音，两侧肺底有湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。叩心界不大，听诊心率98次/分，心律整齐,心音遥远，剑下心音<心尖部，未闻及剑突下区收缩期吹风样杂音或心前区奔马律．A2=P2，未见腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部及右上腹轻压痛，肝肋下未触及，肝颈反流征阴性，无反跳痛，移动性浊音（－），