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攀枝花市工伤职工康复申请表

攀枝花市工伤职工康复申请表

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时间：2017-11-08

攀枝花市工伤职工康复申请表_第1页
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1、攀枝花市工伤职工康复申请表单位名称：姓名　性别　年龄　身份证号码　工伤时间　伤残等级　受伤部位及程度联系电话　联系地址　工伤职工本人申请本人签字：年月日用人单位意见　　用人单位（章）经办人：年月日医疗（康复）机构意见医疗机构（章）主治医师：年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结论攀劳鉴字（）号经办人：年月日经办机构意见　　　经办机构（章）经办人：年月日备注1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表为支付工伤康复费用的必备要件，一般情况下事前报批，紧急情况下应在事后补办手续并且附原因说明；3.工伤职

2、工每康复一次，均应单独填报此表。

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