附件1：申请书式样及示范文本

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1、附件1：申请书式样及示范文本中华人民共和国食品药品监督管理文书餐饮服务许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国食品药品监督管理局制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书证原餐饮服务许可证号申请许可项目：（一）餐饮服务许可证申请书；（二）营业执照复印件或工商行政管理部门出具的企业名称预先核准材料；（三）拟定的法定代表人或业主资格证明和身份证明材料复印件；（四）场地所有权或使用权证明材料复印件；（五）标注面积的经营场所平面图，设备、设施、人流与物流等布局图；（六）餐饮服务管理的组织和制度、质量保证体系及质量控制的

2、相关文件；（七）业主及其从业人员《健康证明》、《卫生培训合格证》复印件；（八）食品药品监督管理机构认为有必要提供的其他资料。注：提供复印件时请同时提供原件查验。卫生设施：防蝇设施：纱门 □纱窗□其他防尘设施：□防鼠设施：□消毒设施：消毒柜□保洁柜□水池□其他收到申请书日期：年月日监督员经办监督员意见：监督员：年月日负责人：年月日同意核发餐饮服务许可证。负责人：年月日主管部门意见（公章）年月日食品药品监督管理机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号年月日编号：有效期限：年月日至年月日备注：领证人签名：填写说明1、本书由申请者填写后交指定食品药品监督管理机构。2、填写时要用毛笔或

3、钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料：（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（3）食品药品监督管理机构要求申请的其他材料。5、申请书一式二份。食品药品监督管理行政执法文书餐饮服务监督意见书被监督人法定代表人/负责人地址联系电话监督意见：被监督人签收：柳州市食品药品监督管理局盖章年月日年月日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。食品药

4、品监督管理行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：监督员出示证件后检查，检查记录：被检查人签名：监督员签名年月日年月日