宫颈保留手术试验crf表格

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1、宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号□受试者编号□□□患者姓名缩写□□□□宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究病例报告表受试者姓名缩写□□□□受试者编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日50宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号□受试者编号□□□患者姓名缩写□□□□填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。2．试验中心编号见下表，受试者编号首位为试验中心编号，后两位为本单位受试者编号，如北京大学人民医院第3位入组患者编号为103，受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。3．表1.试验中心编号参与单位编

2、号联系人北京大学人民医院1王建六王悦北京大学第一医院北京大学第三医院23温洪武吴成郭红燕任昀中国医学科学院北京协和医院4沈铿解放军总医院首医大学附属北京朝阳医院56姚元庆张震宇首医大学附属北京妇产医院7吴玉梅首医大学附属北京安贞医院8李斌北京医院9张毅4．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“√”。5．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。6．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有

3、关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。7．知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。8．课题总负责人北京大学人民医院妇产科魏丽惠教授，具体事务联系人，王建六13301280611，88324358。王悦8324385（4380），13522840862。50宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号□受试者编号□□□患者姓名缩写□□□□入选筛选表1．受试者入选标准：¨年龄：≤40岁；¨未生育或有生育要求；¨手术后能长期随访；¨病理证实为宫颈鳞癌并高分化；¨病理证实为宫颈鳞癌并符合一下条件之一（FIG

4、O2009宫颈癌分期）：1）临床诊断为宫颈癌Ia1期；2）临床诊断为宫颈癌Ia2、Ib1、IIa1期（病灶≤2cm）；3）临床诊断为宫颈癌Ib1,IIa1期（2cm<病灶≤4cm）经化疗或介入栓塞治疗后肿瘤缩小；¨该患者同意参加本试验，并已签署知情同意书¨该患者进行生育功能评估无明显异常。如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：¨年龄>40岁；¨完成生育或无生育要求的患者¨临床诊断为宫颈癌Ib2期和IIa2期及IIa2期以上¨临床诊断为宫颈癌Ib1、IIa1期（2cm<病灶≤4cm）经化疗或介入栓塞治疗后肿瘤未缩小的患

5、者¨合并其它不孕因素并难以治疗的患者如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□□□□□□□是否□□□□□□□□□□□□□□否医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日50宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号□受试者编号□□□患者姓名缩写□□□□病历简况病史：1.1受试者姓名：中文汉语拼音缩写□□□□1.2受试者病历号：1.3受试者出生日期：年月日1.4受试者入院日期：年月日1.5受试者诊断日期：年月日1.6受试者月经史：初潮岁行经期天月经周期天月经规律与否：□1.

6、是□2.否月经量：□1.多□2.中□1.少痛经与否：□1.是□2.否1.7受试者婚姻状况：□1.已婚□2.未婚□3.离异□4.丧偶1.8受试者生育史：孕产自然流产：□1.是□2.否□1.一次□2.多次次人工流产：□1.是□2.否□1.一次□2.多次次药物流产：□1.是□2.否□1.一次□2.多次次阴道分娩：□1.是□2.否□1.一次□2.多次次剖宫产：□1.是□2.否□1.一次□2.多次次1.9不孕病史：□1.有□2.无如有：□1.男方因素□2.女方因素如女方因素：曾就诊：□1.是□2.否曾明确诊断：□1.是疾病□2.否曾治疗：□1.是□2.

7、否1.10既往慢性病史：高血压□1.无□2.有糖尿病□1.无□2.有心脏病□1.无□2.有肾脏疾患□1.无□2.有肿瘤□1.无□2.有50宫颈癌妇女保留生育功能手术适应证研究试验中心编号□受试者编号□□□患者姓名缩写□□□□其它□1.无□2.有1.11过敏史:□1.无□2.有入院查体：2.1一般状况：□1.良好□2.一般□3.较差2.2精神状态：□1.良好□2.一般□3.较差2.3身高cm体重Kg2.4生命体征：T._℃P次/分R次/分BP/mmHg2.5心肺检查：□1.正常□2.异常2.6腹部检查：□1.正常□2.异常2.7四肢检查：□1.

8、正常□2.异常2.8盆腔检查：外阴：阴道：宫颈：子宫体：双侧附件区：三合诊：3.1临床诊断：宫颈细胞癌期分化（病灶≤cm）3.2病理诊断：（详细描述病变部位）3.3