上海三级胸科医院等级评审

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1、上海市三级胸科医院等级评审自评报告书申报医院填报时间单位盖章1填报说明一、为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自评报告书》。二、第一类指标必备标准的自评，请对照必备标准自评表逐项打勾，汇总自评结果，并按提供材料目录报送相关材料。三、第二类指标准入标准的自评，请对照准入标准自评表逐项填写，并按提供材料目录及附表报送相关材料。四、第三类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表，按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理

2、与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。五、第四类指标技术水平的自评，请根据《上海市三级胸科医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择6个重点专科和6个一般专科，填写《三级胸科医院临床科室技术标准分科考核自评表》，并作自评结果汇总。六、《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公章。六、本《自评报告书》制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（www.sh

3、yyxh.cn）。118第一类指标必备标准（评审周期内）项目主要内容自评结果*服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。医院功能承担本专科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准（试行）》所要求的三级专科医院标准。医院公益性1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救

4、援任务。3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。依法执业1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2．医院向社会提供

5、服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生

6、行政部门通报或处罚的重大安全事故。8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。*自评结果请填写“通过”、“不通过”118第一类指标－必备标准自评结果汇总1.自评结果□全部通过□部分通过不通过内容包括2.情况说明118第二类指标准入标准自评表（总分100分，自评得分分）编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分1核定床位数101.≥500张10分2.≥450张8分3.≥400张6分4.＜400张0分申报当月核定床位=张　2

7、床位使用率101.≥90%10分2.≥85%8分3.＜85%0分2011年数据床位使用率%　3出院患者平均住院天数101.≤10天10分2.≤12天8分3.≤14天6分4.≤15天4分5.＞15天0分2011年数据平均住院天数天　4年门急诊人次：开放床日数101.≥1.5：110分2.≥1.2：19分3.≥1.0：18分4.＜1.0：10分2011年数据年门急诊人次：开放床日数5卫技人员配备比例101.全院卫技人员：核定床位1.37：1以上5分1.30：1以上4分1.22：1以上2分申报当月卫技人员：核定床位　

8、2.全院护理人员：开放床位0.6：1以上5分0.5：1以上4分0.4：1以上3分护理人员：开放床位6临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例101.临床医技科室科主任正高职称比例正高职称80%以上5分正高职称70%以上4分正高职称60%以上3分申报当月科主任正高职称比例%　2.临床医技科室医师高级职称比例高级职称20%以上5分高级职称18%以上4分高级职称16%以上3分医师高级职