第八章四肢血管损伤

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1、第八章　四肢血管损伤　　在战时，四肢主要动脉损伤约占全部伤员的1～3%，平时也常有发生。动脉损伤后，能立即发出大出血而危及生命，特别是较大的动脉，如股动脉、腘动脉、肱动脉等，即使出血停止，也可因肢体远侧供血不足而发生坏死或功能障碍。第一、二次世界大战时期，对四肢血管伤多采用结扎为主的方法处理，截肢率高达49%。近四十年来，对四肢血管伤多采用修复法，使截肢率降为0～13.5%。　　在四肢主要血管损伤的同时，其附近组织，如骨、关节、肌肉和神经等常同时受伤。但重要血管伤应首先处理。四肢血管损伤，有动脉和静脉之分，多数火器伤是二者同时受伤。其中动脉损伤常为主要矛盾

2、，应该修复，但在有广泛的软组织损伤时，还必须修复好静脉。第一节　血管损伤的类型　　血管损伤有不同类型（图3-167），大多数为切伤、刺伤、枪伤和炸伤等开放性损伤；闭合性损伤较少见，但不可忽视，如钝性挫伤，可引起血管栓塞或痉挛，闭合性骨折和爆震伤等也可引起血管损伤，造成内出血，应予足够重视。图3-167血管损伤的病理类型　　一、血管断裂　　（一）完全断裂　　四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，能使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少或自行停止，常起到保护生命的作用，有时血管伤可形成大血肿，外出血不

3、多，应注意防止漏诊。　　（二）部分断裂　　血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即使出血暂时停止，也有再度出血的危险。动脉部分断裂后，少数可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。　　1.假性动脉瘤　在动脉部分断裂后，在附近有较厚的软组织，伤道小而曲折，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。伤后约4～6周，血肿机化，形成外壁，内面为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤（图3-168）。检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到

4、收缩期杂音。压迫肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。图3-168假性动脉瘤与动静脉瘘　　2.动静脉瘘　发生率较假性动脉瘤约多两倍，由于伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血大部分不经毛细血管床而直接流入静脉，即形成动静脉瘘（图3-168）。患处可摸到和听见连续性细震颤和杂音，收缩期增强，如瘘孔小而远离心脏，则全身症状不明显；如瘘孔大而近心脏，动脉血经“短路”回心脏，使心脏负担加重而逐渐扩大，可出现心力衰竭，如果压迫“瘘孔”或瘘的近端动脉，健肢动脉压立即恢复，心率变慢，这叫做“脉搏迟缓试验”。假性动脉瘤与动静脉瘘的鉴别要点鉴别要点假性动脉

5、瘤动静脉瘘肿块较大且紧张较小，不紧张细震颤收缩期持续性，明显，收缩期加强杂音收缩期持续性，收缩期明显压迫伤处近端动脉血压脉搏无变化血压立即上升，脉搏变慢患肢远端静脉压无变化升高患肢表浅静脉无变化曲张　　二、血管痉挛　　主要是动脉痉挛，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血栓形成。动脉痉挛多发生在受刺激部位，但也可波及该动脉的全程及其分枝，静脉痉挛一般无严重后果。　　血管痉挛的原因：血管受到损伤、骨折端、弹片的压迫刺激、甚至暴露、寒冷刺激以及手术时搔

6、扰都可引起血管痉挛。　　血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。　　三、血管挫伤　　动脉受到挫伤后，可发生内膜和中膜断裂分离，组织卷缩，血管组织内有出血，动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛，血栓形成，还可因血管壁的软弱，发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落而成栓子，可阻塞末梢血管。对于动脉挫伤，应根据局部和肢体循环情况及时作出正确判断，必要时果断地进行手术，切除损伤部分，作对端吻合术或用自体静脉移植修复。　　四、血管受压　　可由于骨折、关节脱位和血肿，甚至夹板及止血带等造

7、成压迫，受压时间愈长，其预后愈严重，动脉严重受压可使血流完全受阻，血管壁也可受损伤，引起血栓形成及发生远端肢体坏死。此类压迫常见于膝部和肘部，因该处血管在解剖上比较固定，并邻近关节。第二节　血管损伤的诊断　　四肢血管损伤的诊断，主要根据受伤史和临床检查，应做到及时准确诊断，防止漏诊，早期处理。　　一、受伤史与伤情　　熟悉四肢血管解剖，掌握血管与骨关节的关系，了解创伤的性质、部位和弹道方向，对判断四肢血管损伤有很大帮助。　　四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性。高速子弹或弹片伤如伤道邻近主要血管，清创时应探查血管，有时

8、子弹虽未穿过血管，但冲击波可造成血管严重挫伤，导致栓塞或破裂。