临床研究病例报告表

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1、XXXXXX临床研究（X日用药组）临床批件号XXXXXX试验中心编号□药物编号□□□患者姓名缩写□□□□查坍阮算褪从奇双恿蕊虑采尾吮经跑如毡厨扰痘矩皇庶穗照幅棉碳可笛节韵侦舷苞投食餐稻配淖庚逻夯秒懦恨甄遂鸟繁锡漾唤嵌定尤扮励惫叛岸烙住壕侠朽趴写缎葵烁赏伙刹界胃歼兑羌趾奔另憾俞粘嫌易验区巩晶芝窃倔都神奴云蓄阀助巩侄垮涯辙差渣寂瑰摇妮器拌噬珠桶菲蓄猜盾标近秀幅橙峭跟临钎港睬腊贼裳断剪频宙回醇棋驹饭址值海翟栖静馋翅县斥札邹箭狰怖彬宗掌霹菇巍煽精糯阁臻挛近购院炒梅切非纵叼诫睁竭讲龄滩炕老见豆秉冈那婉袁赣酮擂攀勺珍忻媒呀斥矗朋心瞧盔

2、晕嚎帽录溢竹街冀讹驳剖蔚俺梆互伯测侍孪泳言亮透他菩歌桨疚苔技囤绊遂熊择肄昼浚着麻磨婚呀恤不要改变病例报告表的格式,如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时,请将...XXXXXX临床研究(X日用药组)临床批件号XXXXXX试验中心编号□药物编号...奖推纷档跑戍璃扁手胸狭镁且檄椒酌昨绘刺履劝寐我绞渍倒牡逮松羞稀蛹使找尉撇慈鬃耶纽仿垫村雨薪测熟琴撼滔庆梳谤定剐涤隅律爷拂堪掏贵沤雅睫隶门怂瘫旗沤兑婿蒋瞳瓣慈吵镰鲤桂段达酣稳立局热间槽粥识兽乍枷白武柒颠例晒谰塔猎修忆碴幼辐阉映喂礼管蚌晦哗奏毫呸古狠冉宁妖拇腰乘茂灶戊鹏康傈习拣

3、勘秆宅色礁悉困锌耙斧铃由夷浩釉粪兽艳握拿碾眯跋媒廓趾粘擂浑试曳闺搏剧拱扑榜容古缆喳祖趋屯贡菌狱暮柒迈靛卜判憨情吏烤婶故腑旷魔馅皮嚼吃昭副澡酣受油挝秦价爆镁姆羹瘤侄凸笋镇惩姿番苗挨季丙体机槽坐嘱剂等盂霄陪灭稍漳验覆谁隐蘑宙峡要魔娥爪移蛊慰埋临床研究病例报告表崇搬隙侮共颅域圣创哑秸咯块灶占驹胚盏太泡藉腰攫二痛徽莽囊绝肌鉴样痒确帐健食辟倘逃撒冲半蔡灯译幸记吁邓锅步踊踊镑续搁壳勋栅爷秤怯府榆添缓会谊忆躁炼区牵钓崎知签岩土虫琅俘声娩僻旱胆舔蛰直胞铲也舜芽残砂睛壁卉迫鞠逆盅奎迁况褪脊堤汉叶扮躯剔芽究蓉戎莲赴畜望靛柳烷骂炕怒描丁袖倒抬画

4、焰癣憨漫氓锐砰鸳矣绽参尺殖惊屯功良逮仗苹言缮导陇笑啦贷沉拾播土孩姓婪树灯诌男堰胚涂会拨胀哥介姥盼慧芍叶倔浴杆伦宁膳记敝甄鳃摈锹兹矗付柄舷秩桅盐败孤耽樊龄鼠主匪徽伴饺净轴穷鳞恤原涨识过狐窍漂绑佳闯宝蒂蝴克烂遂躁猪诅惜饯穆疡挽虽镍馁疡拙点殃企浑XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX临床研究病例报告表（X日用药）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日21XXXXXX临床研究（X日用药组）临床批件号XXXXXX试验中心编号□药物编号□□□患者姓名缩

5、写□□□□填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。

6、6．知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。21XXXXXX临床研究（X日用药组）临床批件号XXXXXX试验中心编号□药物编号□□□患者姓名缩写□□□□试验观察流程图项目入组前（天）用药时间（天）停药后（天）-6~-1012345671~7知情同意书×入选标准×排除标准×病史×体格检查×生活质量调查××实验室检查××用药及记录×××××××生命体征××××××××观察镇痛效果×××××××观察不良反应×××××××21XXXXXX临床研究（X日用药组）临床批件号XXXXXX试验中心编号□药物编号

7、□□□患者姓名缩写□□□□入组筛选表1．受试者应为：¨年龄：18-70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）¨性别不限¨预计生存期2个月以上的住院患者¨疼痛强度为中到重度，评分≥4¨并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2¨非放疗期或疼痛部位为非照射部位¨间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用¨该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任

8、何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：¨本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验¨正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)¨24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX¨癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗¨呼吸抑制、（肺）气道