输尿管镜及经皮肾镜技术-李逊

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1、一、输尿管镜碎石取石术（Ureteroscopiclithotripsy,URL）【概述】输尿管镜技术是膀胱镜技术在上尿路的延伸，它来自医学工程的迅猛发展。输尿管镜的每一步发展都来自新技术的发展。无论是硬镜还是软镜,纤维光束的引入显著缩小了镜鞘的口径，从而也大大减小了输尿管镜本身对输尿管的损伤。在此同时，扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩张器和气囊扩张，再到如今的单纯液压扩张，这使输尿管镜进入输尿管变得更为简便。镜下直视碎石工具也不断发展，从超声、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器，都使输尿管镜下碎

2、石的效率不断提高。今日，输尿管镜作为一种诊断和治疗工具已确立其临床地位。由于输尿管镜术经验积累，其适应症也不断扩宽。输尿管镜下切割技术已广泛输尿管狭窄和上尿路肿瘤上，输尿管软镜结合激光已用于处理复杂性肾结石。随着技术的发展，输尿管镜技术将在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到更加重要的作用。HaroldHopkins发明的柱镜系统,使得窥镜的设计前进了一大步，输尿管镜变得更为细小。柱镜系统内增加了镜片的厚度，减少了空气的间隙。在此之前，窥镜都是由中空管内放置一组镜片，包括远端的反射镜片、目镜和中间的导光镜片。这些

3、镜片必须排列精确，任何细微的位移都导致景象的变形，同时也极易损失光线的传导。实际上现在的窥镜是由反射系数比空气高的多的玻璃纤维束制成，传导光线和景象时，损失极少。这种口径细小的窥镜作为输尿管镜使用变得更加容易。输尿管硬镜大多由光纤或柱镜系统制作。柱镜光学系统可提供质量优良的景象，缺点是口径较大和不能弯曲。一旦弯曲，会出现新月状的黑影缺损。该镜有角度置换型(零度到70度)和角度固定型。70度镜是作为观察肾盂和肾盏的，但由于输尿管软镜的出现,前者将趋于淘汰。可置换型镜由于可选择不同的镜鞘故有一定的观察范围。绝大

4、多数柱镜型硬镜都为角度固定型，口径细小是其特点，通常角度都为5--10度，细微的偏角能更容易看到工作腔道前方情况。光纤型窥镜的优点是窥镜弯曲时景象不变形，和同口径的窥镜相比具有更大的工作腔道。所有软硬型、纤细型包括活动型目镜的输尿管镜都使用了光纤系统，这已经成为当前最流行的设计。柱镜系统和小工作腔道的原理使更纤细的输尿管镜成为可能。粗镜的入镜困难迫使人们采用细镜。1989年Huffman报告了一种新镜，直径为8.5F，工作腔道为3.5F。1980年采用染料激光的碎石器开始普遍使用，同时也促使激光为能源的其它

5、碎石器械发展。它最大的优点是激光探头非常纤细，不需大的工作腔道，可使用更为纤细的窥镜，镜内置入光导纤维，镜鞘可弯曲而物象又不变形。Dretler和Cho于1989年首先报告了由Candela发明的该类型窥镜的使用情况。该镜直径为7.2F，内带两个2.1F的工作腔道，可直接入镜而无需扩张输尿管开口。目前已有小口径(6.9F)、大工作腔道(3.4F或2.3F)的输尿管镜问世。如今纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型。输尿管镜结合超声碎石是一大进步。早期的超声探头是中空的，碎石的同时也能将碎石吸出。最初的探

6、头直径为8F，不能进入输尿管镜的工作腔道。需要先用输尿管镜看到结石定位，然后将观察镜取出,镜鞘内换入超声探头碎石，12这种盲目操作的缺点是易损伤输尿管。后来又制造出较细的探头(1.5--2毫米直径)，因探头硬直，零度镜操作时部分看不见。后来制造出角度镜，才使得碎石易在镜下直视进行。CirconACMI公司又做了进一步的改进，制造出半软硬镜，此镜使用了纤维光束，形成可弯曲的“鹅颈状目镜”，可视角度很大。该镜的特点影响至今，不仅适合超声碎石，同样也适合其它器械的使用。输尿管硬镜一般设计成单工作腔道或双工作腔道。

7、双工作腔道中一条作为操作通道,另一条做灌注之用。单工作腔道口径较大，允许使用较粗的器械，可钳出结石碎片或用于活检。二者的选择根据治疗目的而定。目前在临床上使用的输尿管镜大部分为进口，多为RichardWolf、CirconACMI、Olympus、KarlStorz等公司生产的输尿管镜硬镜和软镜。但近来国内一些厂家如沈阳沈大、杭州好克等生产的输尿管硬镜及操作器械，在制作工艺上已接近国外水平。输尿管软镜常用于输尿管硬镜不能到达的上尿路，输尿管近段和肾内集合系统更适合输尿管软镜的使用。随着光纤技术的发展、主动弯

8、曲机能的设计和工作腔道的出现使输尿管软镜在上尿路的应用日渐增多，也增强了腔内泌尿外科医师诊断和治疗上尿路疾病的能力。1964年Marshall首先使用9F的无工作腔道的软镜逆行检查了一例患者的输尿管，镜下清晰地看见了位于输尿管中段的结石。1966年Tagaki将软镜从一输尿管造瘘口内插入肾内显示了肾盏系统和肾乳头的结构。随后采用先膀胱镜下输尿管内插管、再从导管旁入镜并借助导管注水灌注的方法改进了软镜的清晰度。但输