护理不良事件课件

《护理不良事件课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、哈哈今天就要上班了，有活干才会有饭吃护理不良事件分析讨论医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。做好护理工作尤其重要——护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系。（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)1999年美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%——50%的差错、

2、事故中，2%源于护士。举例：护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析：3548例严重医疗不良事件：序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58不良事件原因分析第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程我司2007年对全国696所医院的调查发生护理差错的类别:

3、(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。我院不良事件分析（排名）：第一位：输液第二位：配换药（及时性、准确性）第三位：查对医嘱第四位：发放口服药第五位：注射第六位：管路护理第七位：化验查对第八位：手术准备交接第九位：压疮护理不良事件定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发

4、生的事件，常称为护理差错和护理事故。我院2012年5、6、7月护理不良事件分析讨论记录一、配换药（及时性、准确性）1、2012年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl10ml已加，胰岛素未加药。2、2012年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。改进措施：1、加强责任心。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。二、发放口服药（及时性、准确性）1、2012年6月

5、20日64床出院带药发给34床病人。改进措施1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对”三、输液（及时性、准确性、部位外渗）1、2012年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。2、2012年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。3、2012年7月6日7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单

6、错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。4、2012年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。5、2012年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。7、2012年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。改进措施：1、输液时及

7、时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。四、注射1、2012年5月10日医嘱VitB1、B12500vgimqd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000uIH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。五、手术准备及交接1、2012年7月5